Струков морфология туберкулеза в современных условиях

Понятие с патоморфозе, получившее широкое распространение в современной медицинской литературе, явилось существенной поправкой к представлению об известной стабилизации болезней.

Эпидемиология, медицинская статистика, клиника и патологическая анатомия на протяжении десятилетий накапливают фактический материал, отражающий ряд динамических сдвигов как в общей структуре заболеваемости — «панораме болезней», так и и проявлениях отдельных нозологических форм. Соответственно термин «патоморфоз» используется с различным смысловым оттенком. В широком смысле патоморфоз означает общее изменение заболеваемости и летальности в больших группах населения (иными словами, динамику «панорамы болезней»), обусловленное уровнем экономической жизни и культуры общества, развитием науки, внедрением в практику научных достижений, проведением массовых профилактических и лечебных мероприятий и пр. В таком толковании патоморфоз включает широкий круг вопросов, охватывающих изменение в эпидемиологии инфекций, статистику летальности, основные демографические сдвиги, закономерности эволюции болезней. В более узком смысле патоморфоз связан с эволюцией конкретной нозологической формы.

Формы и границы патоморфоза, а также взаимоотношения их с совокупностью основных факторов, меняющих клииико-анатомические особенности заболевания, достаточно полно определены (рис. 1).

Различают две формы патоморфоза: идиопатический, естественный, или спонтанный, и индуцированиый, или терапевтический. К идиопатическому патоморфозу относятся сдвиги в течении нозологической формы, которые обусловлены изменением внешних причин заболевания, отношений человека с внешней средой (экология), внутренних причин болезни (конституция, особенности реактивности организма), изменения свойств возбудителя заболевания, не связанные с применяемой терапией. Индуцированный патоморфоз со всеми многогранными его проявлениями обусловлен методами терапевтического воздействия и имеет особую актуальность для клиницистов, располагающих ныне арсеналом эффективных лекарственных средств и методов лечения.

Четкие проявления терапевтического патоморфоза, особенно р. области инфекционных болезней, возникли в период широкого применения антибиотиков, химиоирепаратов и проведения специфических профилактических мероприятий. Необходимо указать, что от патоморфоза следует отграничить «патологию терапии», ее осложнения в форме лекарственной непереносимости с развитием токсико-аллергических реакций, дисбактериоза и др. Последнее тем более важно, что так называемые проявления «побочных» терапевтических воздействий выявляют, согласно, в 10% всех секций, и только в 40% от общего числа подобных наблюдений указанная форма патологии не имеет отношения к клиническим проявлениям и танатогенезу основного заболевания. К патоморфозу не относятся также те «псевдоизменения» особенностей заболеваний и их структуры, которые вызваны новым уровнем наших знаний, изменением патогенетической трактовки различных болезней, особенно в области медицинской генетики. Критерии дифференцировки идиопатического патоморфоза от терапевтического по нозологическим формам заболеваний в настоящее время не разработаны. В условиях социально-экономического прогресса, активного воздействия человека на среду обитания существование «спонтанного» патоморфоза представляется весьма условным.

Патоморфоз как один из важных разделов современной клинической патологии, несмотря па многочисленные публикации, не нашел достаточного освещения в систематических исследованиях, посвященных изучению особенностей отдельных нозологических форм. Вместе с тем в изучении различных аспектов патоморфоза туберкулез — одно из наиболее сложных по совокупности социальных и клинико-морфологических особенностей заболеваний — может служить своего рода моделью.

За последние три десятилетия в фтизиатрии произошел ряд важных изменений. Система социально-профилактических мероприятий, использование высокоэффективных антибактериальных препаратов при туберкулезе обусловили благоприятную динамику ведущих эпидемиологических показателей. Сущность их сводится к уменьшению распространенности туберкулеза: сокращению инфицированности, заболеваемости и смертности.

Отмечено улучшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу, особенно значимое на экспериментальных территориях, где достигнуто сокращение общей численности больных этим заболеванием на 38,2, заболеваемости — на 33,5 и смертности — на 35%. В то же время темпы изменения эпидемиологических показателей туберкулеза далеко не равнозначны. Так, снижение инфицирован-иости наиболее выражено среди детей, подростков и лиц молодого возраста. Количество туберкулино-отрицательных лиц среди студентов-медиков в 1970 г. составило 90%, а в 1934—1956 гг. было 99,1-96,9% положительно реагирующих на туберкулин (реакция Пирке). С помощью сравнительного анализа заболеваемости по исследованным группам выявлено снижение показателя более чем в 100 раз. Следовательно, неинфицированные в условиях сокращения источников и опасности массивной инфекции перестали быть наиболее угрожаемой группой населения в отношении заболевания туберкулезом. Не менее 50% от контингента больных туберкулезом составляют лица старше 50 лет. Заболевание у них развивается, как правило, не вследствие первичного инфицирования, а в форме рецидива. Показатель заболеваемости в этой группе не меньше чем в 4 раза превосходит общий. С начала XX столетия туберкулез переместился в нисходящем ряду причин смерти с 1-го на 9—11-е место, а в младших возрастных группах даже на последнее. В общей сложности непосредственно от туберкулеза ныне умирает менее 1/4 больных, и в условиях успешной реализации комплексной программы противотуберкулезных мероприятий заболевание перестает рассматриваться как причина смертности, превращаясь в проблему нетрудоспособности. Не меньшие изменения произошли г. клинико-морфологических проявлениях туберкулеза, резко возрос процент клинического излечения. Почти исчезли острые генерализованные формы и тяжелые специфические осложнения.

Сравнительный анализ общих данных о развитии, течении, об исходах туберкулеза в современных условиях и в доантибактериальном периоде ярко отражает проявления естественного и терапевтического патоморфоза в фтизиатрии.

Всестороннее изучение особенностей современного туберкулеза в аспекте патоморфоза не только позволит с новых позиций осветить его клинико-морфологическую сущность, но и явится фундаментом дальнейшего развертывания рационального и целенаправленного комплекса организационных, социальных, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию этого заболевания.

Туберкулез как гранулематозная болезнь. В настоящее время туберкулез, как и все микобактериозы, отнесен к группе грануле-матозных болезней (ГБ). В эту большую группу, объединяющую более 60 болезней, входят ряд инфекционных и неинфекционных болезней, а также страдания с неустановленной этиологией. Все они характеризуются тем, что их морфологическим субстратом являются гранулемы. Возникающие при ГБ гранулемы по своей морфологической сущности относятся к продуктивному воспалению, а точнее к хроническому гранулематозному воспалению (ХГВ). Boros (1980) и некоторые другие авторы считают, что ХГВ, возникающее при ГБ, является длительно протекающей реакцией на нерсистпрующий в органах и тканях и медленно разрушающийся клетками макрофагально-фагоцитарной системы патогенный раздражитель, который может быть биологической, органической, неорганической или иммунной природы. Однако наряду с хроническими существуют острые формы продуктивного воспаления, также сопровождающиеся формированием гранулем, что несколько противоречит данному выше определению ГБ, так как здесь имеет место острое гранулематозное воспаление (ОГВ). В их число входят гранулемы, наблюдаемые при сыпном и брюшном тифе, бешенстве, листериозе, вирусном энцефалите. Несмотря на морфологическое сходство, между ХГВ и ОГВ имеются некоторые патогенетические различия. Так, весьма характерной в механизме ХГВ при ГБ является гранулематозная гиперчувствительность, рассматриваемая как разновидность гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Другими словами, по ходу возникновения и развития ХГВ подключаются иммунопатологические механизмы. При ОГВ их участие пока не доказано. В то нее время известно, что в остро возникающей по ходу ОГВ обычно пеиммун-иой гранулеме, когда заболевание принимает длительное, рецидивирующее течение, возможно подключение в процесс гранулемо-образования иммунопатологического механизма по типу ГЗТ, ч1о сопровождается изменением клеточного состава гранулем, появлением эпителиоидных клеток и приближением неиммунных гранулем к иммунным. Такая картина может наблюдаться в гранулемах при листериозе, сапе, хронической гранулематозной болезни у детей и взрослых. Все вышеизложенное позволяет расширить группу ГБ за счет ряда острых инфекций, несмотря на несколько ортодоксальное определение ГБ, приведенное выше и сформулированное Boros и др.

До сих пор в литературе нет единой классификации гранулем, учитывающей их морфологические и биологические особенности, пo которым определялась бы та или иная ГБ. Boros и Jochida (1980) разделяют все гранулемы на инфекционные и неинфекционные. Turk (1980) выделяет в особую группу иммунные гранулемы. Hecht и соавт. (1979) разделяют гранулемы на туберкулезоподобные и нетуберкулезоподобные. По мнению Williams (1983), создать классификацию гранулем очень трудно из-за многообразия составляющих их признаков. Мы полагаем, что наиболее рациональной может быть классификация гранулем, составленная с учетом их этиологии и патогенеза.

Классификация объединяет гранулемы, возникающие при ХГВ (их большинство) и при ОГВ и группирует их по принципу этиологии часть А и патогенеза — часть Б. По этиологии (часть А) гранулемы разделены на пять групп. При этом этиология части гранулем остается невыясненной — ГБ этой группы имеют описательно-морфологическое обозначение (например, саркоидоз, лимфоматоидный гранулематоз легких) или называются по фамилии автора, выделившего их (например, болезнь Крона, пневмонио-генный гранулематоз Вегенера). В части Б дано подразделение гранулем по патогенезу. Здесь все гранулемы разделены на две большие группы: I — иммунные гранулемы с четырьмя подвидами в зависимости от характера иммунопатологического механизма, на основе которого они возникают (сюда входят ГБ, возникающие при наличии ХГВ); II — неиммунные гранулемы с двумя подвидами в зависимости от этиологии, характера воздействия па ткань патогенного фактора и неучастия иммунопатологических механизмов. В эту последнюю группу входят ГБ, развивающиеся при наличии ОГВ (острые инфекции с гранулемами — АЛ., Б.II. и гранулемы инородных тел — А.1.2.4., Б.II.2.1). В данной книге нет необходимости детализировать предложенную классификацию. Вместе с тем она необходима для получения представления о ми^отубер-кулезной гранулеме как морфологическом субстрате грануЛематоз-ноц микотуберкулезной болезни. По предложенной классификации микотуберкулезная гранулема может быть квалифицирована как инфекционная (А.1.1.), а по патогенезу- как иммунная, возникающая чаще на основе ГЗТ (Б.1.1.), реже ГНТ (Б.1.2.). По своим морфологическим признакам микотуберкулезная гранулема близка к гранулемам, наблюдаемым при туберкулоидной лепре, бруцеллезе, туляремии, сходна с саркоидной и бериллнозной гранулемами и некоторыми гранулемами грибковой этиологии (например, при крпптококкозе).

Указанная особенность в значительной мере объясняется тем, что независимо от этиологии и патогенеза все гранулемы, в том числе и микотуберкулезные, построены по общему гистогенетическому плану. Основной клеткой каждой гранулемы являются макрофаг, мононуклеарная клетка, фагоцит, потомок клеточной моноцитарной линии, возникающей из стволовой клетки костного мозга. Здесь клетки этой линии проходят развитие от монобласта до промоноцита и моноцита. Из костного мозга моноциты попадают в общий кровоток и капилляры тканей и органов, а затем через стенку венулярного колена микроциркуляторного русла эмигрируют в ткани, где преобразуются в фиксированные макрофаги и приобретают новые качества и наименования применительно к данной территории, представляя собой довольно гетерогенную группу клеток. При формировании гранулем макрофаги накапливаются в очаге повреждения ткани и в иммунной гранулеме, постепенно трансформируются в энителиоидные клетки. Последние рассматриваются как маркеры наличия иммунного механизма их появления. Это хорошо видно в гранулемах, вызванных туберкулезной микобакте-pueii или вакциной БЦЖ, яйцами шистосом, и саркоидных и берил-лиозных гранулемах и других иммунных гранулемах, возникающих на основе ГЗТ. При слиянии эпителиоидных клеток возникают гигантские многоядерные клетки Пирогова — Лаигханса с упорядоченным периферическим и виде подковы расположением ядер.

В неиммунных инфекционно-токсических гранулемах (Б.П.1.), например при сыпном и брюшном тифе или в гранулемах от воздействия на ткани инертных в иммунном отношении инородных тел, эпителиоидные клетки не образуются. В этом следует усматривать основное отличие иммунных гранулем при ГБ от неиммунных. Несмотря на неоднородную этиологию, гранулемы при ГБ подчинены общим закономерностям возникновения, течения и исходов воспалительного процесса. Считаем важным отметить, что каждая отдельно взятая гранулема при любой гранулематозной болезни приобретает некоторые структурноклеточные особенности, выраженные, однако, не в такой степени, чтобы ими руководствоваться в морфологической, этиологической диагностике гранулем, т. е. признать их специфическими. Хорошо известно, что проблема специфичности выходит далеко за пределы не только морфологического проявления сущности болезни, но и включает в себя обязательно свойства возбудителя или вообще патогенного фактора, инициатора воспаления, реактивность организма, динамику течения болезни и составляющих ее процессов в целом, их проявления и исходы. Р. Кох писал еще в 1882 г., что для диагностики туберкулезного воспаления в тканях более достоверным является метод бактериологический, чем морфологический. Об этом напоминает Altwood (1983) в статье, посвященной Р. Коху. Следует отметить, что во всех работах о гранулемах и ГБ последних лет подчеркивается, что для установления этиологии ГБ, помимо морфологических методов, при изучении гранулем необходимо проведение бактериоскопических (окраска срезов на бактерии), бактериологических (посевы), серологических реакций, что относится прежде всего к инфекционным гранулемам. При неинфекционных гранулемах необходимы биохимические, спектрографические, минералогические и другие специальные методы для установления этиологии гранулематозной болезни. Далее мы остановимся на морфогенезе и морфологии микобактериальпой гранулемы.

Изложенные выше материалы показывают, что морфология микотуберкулезного воспаления самым тесным образом связана с состоянием иммунной системы организма больного и в значительной степени определяется ею. Туберкулезная микобактерия принадлежит к группе микобактериозов, вызывает в организме сложное многообразие иммунных клеточных реакций, к числу которых относится выраженная клеточная гиперчувствительность к туберкулопротеинам. Важно отметить, что клеточная гпнерчувствптельность представляет собой тот тип иммунного ответа, который играет важную роль в борьбе организма с туберкулезом и составляет сущность ГЗТ. При попадании в ткани туберкулезной микобактерии возникает воспаление, которое характеризуется образованием микобактериальной гранулемы, является проявлением гранулематозной гиперчувствительности и очень близко примыкает к ГЗТ. Так возникает характерное для туберкулеза ХГВ, в связи с чем туберкулез и отнесен к группе гранулематозных болезней. Как при любых других гранулемах, воспаление начинается с различной степени повреждения ткани вплоть до некроза, в дальнейшем к очагу повреждения мигрируют нейтрофилы, служащие как бы первой линией защиты, и очень скоро вслед за ними появляются моно-нуклеарные клетки — активные макрофаги. Оба вида клеток обладают большой фагоцитарной активностью и сдерживают размножение бактерий, что постепенно ведет к нарастанию клеточного иммунитета. Последний выражается клеточной трансформацией макрофагов в эиителиоидные клетки, располагающиеся «частоколом» вокруг очага повреждения ткани. Путем слияния эпителиоидных клеток, как сказано выше, образуются гигантские клетки Пирогова — Лангханса. По периферии возникшего воспалительного очага (гранулемы) появляются Т- и В-лимфоциты с преобладанием первых, а также фибробласты. В возникшей таким образом микобактериальной гранулеме почти полностью отсутствуют капилляры, как кровеносные, так и лимфатические.

В связи с этим, а также с высвобождением лизосомальных гидролаз из разрушенных макрофагов в центре гранулемы легко возникают дистрофические и некробиотические изменения, которые при туберкулезе представлены казеозньтм некрозом. Туберкулезные микобактерии имеют сложный химический состав, компоненты которого оказывают определенное влияние на ткани и составляющие их клетки. Особенно активное прямое и иммуноло-гически опосредованное воздействие па клетки оказывают липиды и лшгидосодержащне структуры. Они способствуют образованию гранулем, активизируют макрофаги. В микобактериях обнаружен фактор вирулентности, содержащий сульфатиды, которые стимулируют выработку макрофагами лизосомальных ферментов. Гистогенез микотуберкулезного воспаления очень хорошо изучен на модели гранулемы, вызванной культурой вакцины БЦЖ при подкожном введении ее крысам. Авторы изучали БЦЖ-гранулему в трех сериях опытов: 1 — гранулему вызывали подкожным введением вакцины БЦЖ и изучали на 49-й день опыта; 2 — реинфекция той же вакциной через 8 мес после первичного заражения и изучение реинфекционной подкожной гранулемы на 7-й день опыта; 3 — подкожное заражение смесью БЦЖ с избытком апти-БЦЖ-антитело (комплекс антиген — антитело) и изучение возникшего туберкулезного очага через 10 дней после начала опыта. Во всех трех сериях опытов формировалась туберкулезная гранулема с концентрическим расположением мононуклеарных, главным образом эпителиоидных, клеток вокруг аморфного очага поражения. Использованные варианты эксперимента позволили получить новые данные о быстроте выделения из очагов антигена — микобактерий. Оказалось, что наиболее быстрое выделение антигена отмечалось во втором опыте с реиифекцией и наиболее длительное — при первичном подкожном введении вакцины. Общая архитектоника полученных гранулем оставалась однотипной, но различия выявлялись только при электронной микроскопии. Так, в первом опыте (первичное введение вакцины) было меньше активированных макрофагов, преобладали зрелые эпите-лиоидные клетки типа А и типа В, отмечался центральный некроз, фиороз по периферии. Во втором опыте (реинфекция) преобладали моноциты, макрофаги, было много активированных макрофагов и незрелых эпителиоидных клеток, больше типа А, чем типа В При введении иммунного комплекса (антиген БЦЖ — антитело БЦЖ) в гранулеме было много моноцитов, макрофагов, эпителиоидных клеток с пузырьками в цитоплазме. Во всех опытах в гранулемах обнаруживались лимфоциты, плазмоциты, фибробласты. В опыте с реинфекцией отмечены увеличение сенсибилизированных макрофагов, единичные лнмфобласты. В условиях сенсибилизации повышались биохимическая, секреторная, фагоцитарная функции всех мезенхимальных клеток. В подкожной ткани проявлялись иитерди-гитирующие ретикулярные клетки, отмечался усиленный круго-ооорот макрофагов, происходила ускоренная элиминация антигена. Hidley и соавт. (1983) обращают внимание на то, что в условиях сенсибилизации усиливается васкуляризация. Все это надо рассматривать как проявление иммунных процессов, возникающих ^формировании гранулем после введения в ткани вакцины БЦЖ. В пользу этого говорит также факт сенсибилизации макрофагов.

Таким образом, три типа гранулем, полученных при введении одного и того же антигена вакцины БЦЖ, но в разных иммунных условиях, оказываются неоднородными на электронно-микроскопическом уровне. Одним из возможных выражений иммунного ответа является тесный контакт лимфоцитов и активированных макрофагов. Установлено, что лимфоциты являются главными распознающими клетками в иммунном ответе. Особо важную роль играют активированные Т-лимфоциты, выделяющие нолыпое число лимфокинов, способствующих реализации иммунных реакций замедленного типа, характерных для туберкулезного воспаления и формирования гранулем. Клеточный состав туберкулезной гранулемы, как отмечает Clmperas (1982), находится в состоянии динамики и меняется на разных стадиях их образования и инволюции. «Плотно упакованные» клетки гранулем позволяют отдавать или получать усиливающие или угнетающие сигналы или вещества, вызывающие деструкцию ткани. На высоте грану-‘ лематозной реакции преобладают Т-клетки, хотя присутствуют также и В-клетки, множество макрофагов, осуществляющих активную фагоцитарную функцию. Макрофаги превращаются в эпителиоидные клетки, менее способные к фагоцитозу, по они активно осуществляют пиноцитоз и выработку гидролитических ферментов и путем слияния превращаются в многоядерные гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Доминирующая тканевая иммунная реакция при туберкулезном воспалении носит характер АГВ возникает при персистировании в ткани туберкулезных микооактерий и развивается по типу ГЗТ. Известно, однако, что тканевые реакции при туберкулезе отличаются большим разнообразием. В ряде случаев при заболевании у человека, а также в эксперименте начинает преобладать сосудисто-экссудативная тканевая реакция. При этом отмечается появление В-лимфоцитов, их трансформация в плазматические клетки, продукция ими специфических антител против туберкулезных микобактерий. В эксперименте показано, что многократная сенсибилизация кроликов мико-бактериямн приводит к развитию не только клеточного, но и гуморального иммунитета, образованию в больном организме иммунных комплексов, состоящих из IgG- или IgM-антител и антигенов микобактерий туберкулеза. Эти комплексы активируют систему комплемента, что способствует выделению анафилактоидных, воспалительных медиаторов и хемотаксических факторов, определяющих возникновение воспалительной реакции, протекающей по типу ГИТ. Хотя механизм этой реакции при туберкулезе выяснен недостаточно, но показано, что по мере успешного лечения и клинического улучшения уровень циркулирующих иммунных комплексов у больного начинает снижаться. Как известно, тканевая реакция ГИТ проявляется морфологически поражением сосудов, выраженном в повышении сосудистой проницаемости, выпоте плазмы, эмиграции нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов. Происходит усиленное размножение микобактерий как в ткани, так и в фагоцитировавших их клетках. В целом при ГНТ возникает преимущественно экссудативная тканевая реакция при микотуберкулезцом воспалении, которая при повышении защитных сил организма и клеточного иммунитета может снова смениться продуктивной, гранулематозной, с появлением эпителиоидных клеток. Такая смена видов тканевой реакции по ходу развития микотуберкулезного воспаления составляет одну из его характерных особенностей и в известной мере отражает волнообразное клиническое течение болезни: клиническая вспышка процесса соответствует преобладанию экссудативной тканевой реакции, а затихание — продуктивной, гранулематозной. Необходимо также отметить, что отягощающие течение туберкулеза казеозпый некроз и его расплавление наблюдаются при преобладании экссудативных явлений. Высказывается предположение, что иммунные комплексы также могут играть определенную роль в образовании казеозного некроза, стимулируя лизосомальную активность нейтрофилов и макрофагов.

Таким образом, общая картина морфологических проявлений туберкулеза как болезни в целом складывается из сочетания воспалительных изменений трех типов: 1-й тип реакции развивается на основе ГЗТ, характеризуя собой воспалительные реакции продуктивного типа; 2-й — ГНТ; 3-й тип реакции — смешанный. В основе 2-го типа реакции лежат экссудативно-некротические изменения, сущность 3-го составляет смешанный тип воспалительного ответа. В исходе каждого типа реакций может наступить фиброзное превращение воспалительного туберкулезного очага и его полное рубцевание. Развитие соединительной ткани в очаге микотуберкулезного воспаления каждого из трех типов клеточных реакций осуществляется только за счет фибробластов как местных клеток ткани, нролифернрующих по ходу его. В настоящее время доказано, что синтетическая функция фибробластов в очаге мико-туберкулезного воспаления стимулируется лимфокинами, продуктами секреции активированных Т-лимфоцитов. Кроме того, Turk и Narayama (1982) доказали, что эпителиоидные клетки гранулемы, вызванной вакциной БЦЖ, продуктами своей секреции способствуют пролиферации фибробластов и усиливают их синтетическую волокнообразующую деятельность. Сами же эпителиоидные клетки и макрофаги не способны к синтезу коллагеновых волокон и никаким фибробластическим трансформациям в очаге микотуберкулез-ного воспаления не подвергаются. Фибробласт в любом очаге воспаления, в том числе и гранулематозного, является единственной клеткой, продуцирующей в туберкулезной гранулеме волокна соединительной ткани.

В структуре гранулемы, в частности микотуберкулезной, привлекают внимание эпителиоидные клетки. Теперь уже точно доказано их моиоцитогенно-макрофагалыюе происхождение. Показано что эпителиоидные клетки — это особая форма мононуклеарной клетки фагоцитарной системы, отражающая своим присутствием иммунные процессы, возникающие в ткани, и являющаяся, о чем оыло сказано выше, как бы иммунным маркером для гранулем, возникающих на основе ГЗТ. Наличие эпителиоидных клеток в гранулемах любой этиологии является показателем участия иммунных механизмов в происхождении гранулем. При электронной микроскопии определяется два типа эпителиоидных клеток, отражающих их различное функциональное состояние. При первом типе (А) в цитоплазме преобладает хорошо выраженный шероховатый эндоплазматический ретикулум — показатель процессов синтеза. При втором тине (В) в цитоплазме преобладают везикулы, что отражает, видимо, активные секреторные процессы, происходящие в эпителиоидных клетках. До сих пор продолжается дискуссия о некоторых деталях их происхождения: возникают ли они в ткани из только что мигрировавших из крови моноцитов или же из сформированных макрофатов? Пока остается открытым вопрос о судьбе эпителиоидных клеток в очаге воспаления.

В. И. Пузик и соавт. (1973) без достаточных оснований предполагают возможную трансформацию эпителиоидных клеток в фибробласты, что отрицается большинством исследователей.

Туберкулез как болезнь определяется совокупностью клинических и морфологических проявлений. Соответственно патоморфоз туберкулеза складывается как из патоморфоза клинического, так и морфологического субстрата, обусловливающего клиническое течение болезни. Субстратом туберкулеза являются возникающие при нем тканевые воспалительные изменения, детерминированные процессом сложного взаимодействия туберкулезной микобактерпи с организмом больного человека и особенностями иммунного гомеостаза последнего. Надо полагать, что явления патоморфоза, какого бы происхождения они не были, начинаются с тканевых изменений, и синхронно с ними изменяется и клиника туберкулеза. Совершенно очевидно, что патоморфоз клинический не может вызываться, возникать и быть познан без патоморфоза морфологического, так же как и структура клетки, тканей и органов организма в целом не могут быть оторваны от их функций, а должны рассматриваться в единстве и сопряженности структурно-функциональных отношений. Если с помощью лечебных препаратов удается ликвидировать перифокальное воспаление вокруг обострившегося старого очага, остановить обострение заболевания, улучшить состояние больного, то это и можно рассматривать как доказательство высказанного выше положения.

источник

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы и ткани человека, но ча­ще легкие. Ряд особенностей отличает туберкулез от других ин­фекций. Прежде всего это убиквитарность (от лат. ubique — по­всюду) туберкулеза в эпидемиологическом, клиническом и мор­фологическом отношении. Второе — это двуликость туберкуле­за — в зависимости от соотношения иммунитета и аллергии он

может быть проявлением как инфицированное™, так и болезни. Поэтому установить инкубационный период при туберкулезе не­возможно. Третье — выраженный полиморфизм клинико-мор-фологических проявлений туберкулеза и хроническое волнооб­разное его течение с чередованием вспышек и ремиссий.

Эпидемиология. Заболеваемость туберкулезом в России пос­ле резкого снижения в 1950—1960 гг. возросла, особенно в пос­леднее пятилетие: если в 1991 г. уровень заболеваемости тубер­кулезом составлял 34,0 на 100 тыс. населения, то в 1993 г. он вы­рос до 43,0. Увеличилась и смертность от туберкулеза: в 1990 г. она составила 8,0 на 100 тыс. населения, в 1993 г. возросла до 12,6. Увеличение заболеваемости туберкулезом и смертности от него в России совпало с аналогичной тенденцией в государствах бывшего СССР, а также в ряде стран Восточной и Западной Ев­ропы.

Новая эпидемиологическая ситуация перечеркнула наметив­шийся в 60-х годах патоморфоз туберкулеза — вновь стали доми­нировать экссудативно-некротические процессы, инфильтратив-ные формы туберкулеза с массивным распадом и гигантскими кавернами, казеозная пневмония, плевриты.

Причинами увеличения заболеваемости и смертности от ту­беркулеза считают ухудшение жизненного уровня населения (ма­лобелковое питание, стрессы, войны), резкое увеличение мигра­ции больших групп населения, снижение уровня противотуберку­лезных мероприятий, увеличение числа заболевших туберкуле­зом с развитием тяжелых экссудативно-некротических форм бо­лезни, вызванных лекарственноустойчивыми микобактериями. Все эти причины привели к потере «управляемости» туберкуле­зом в условиях большого резервуара туберкулезной инфекции и высокой инфицированности населения. Поэтому есть основания говорить о грозящей эпидемии туберкулеза в начале нового сто­летия.

Этиология. Туберкулез вызывает кислотоустойчивая мико-бактерия туберкулеза, открытая Кохом (1882). Различают четы­ре типа микобактерий: человеческий, бычий, птичий и холодно­кровных. Для человека патогенны два первых типа. Для мико­бактерий туберкулеза характерен оптимальный рост в условиях большого насыщения тканей кислородом, чем определяется час­тое поражение легких. Вместе с тем возможен рост палочки при отсутствии кислорода (факультативный анаэроб), с чем связано проявление биологических свойств микобактерий в условиях да­же выраженной брадитрофии ткани (например, в фиброзной тка­ни, замещающей туберкулезные очаги). Для микобактерий ту­беркулеза характерны крайне выраженная изменчивость — су­ществование ветвистых, коккообразных, L-форм, которые под

влиянием химиопрепаратов могут терять клеточную стенку и длительно персистировать в организме.

Патогенез. Проникновение микобактерий в организм проис­ходит аэрогенно или алиментарным путем и ведет к инфицирова­нию, появлению латентного очага туберкулеза, определяющего становление инфекционного иммунитета. В условиях сенсибили­зации организма происходит вспышка процесса с экссудативной тканевой реакцией и казеозным некрозом. Смена гиперергии им­мунитетом ведет к появлению продуктивной тканевой реакции, образованию характерной туберкулезной гранулемы, фиброзу ткани. Постоянная смена иммунологических реакций (гиперер-гия—иммунитет—гиперергия) — характерная черта туберкулез­ного процесса, волнообразного течения заболевания с чередова­нием вспышек и ремиссий.

Клинико-морфологические особенности заболевания опреде­ляются временным фактором «отрыва» болезни от периода ин­фицирования. Если заболевание развивается в период инфициро­вания, т.е. при первой встрече организма с инфекционным аген­том, то говорят о первичном туберкулезе.В тех случа­ях, когда заболевание возникает спустя значительный срок после первичного туберкулеза, но «генетически» с ним связано, тубер­кулез называют послепервичным гематогенным. При реинфицировании спустя значительное время после перене­сенного первичного туберкулеза в условиях относительного им­мунитета развивается вторичный туберкулез. Однако теория реинфекта (экзогенная теория), отстаиваемая А.И.Абри­косовым, разделяется далеко не всеми. Сторонники эндогенной теории (В.Г.Штефко, А.И.Струков) связывают развитие вторич­ного туберкулеза с гематогенными очагами — отсевами (очаги Симона) первичного туберкулеза. Эндогенисты рассматривают первичный, гематогенный и вторичный туберкулез как этапы развития единого заболевания, обусловленные временным изме­нением реакции на инфекционный агент организма, изменением его иммунобиологического статуса.

Классификация. Различают три основных вида патогенетиче­ских и клинико-морфологических проявлений туберкулеза: пер­вичный туберкулез, гематогенный туберкулез и вторичный ту­беркулез.

Первичный туберкулез характеризуется развитием заболева­ния в период инфицирования; сенсибилизацией и аллергией, ре­акциями гиперчувствительности немедленного типа; преоблада­нием экссудативно-некротических изменений; склонностью к ге­матогенной и лимфогенной (лимфожелезистой) генерализации;

параспецифическими реакциями в виде васкулитов, артритов, се-розитов и т.д.

Болеют преимущественно дети, но в настоящее время пер­вичный туберкулез стал чаще встречаться у подростков и взрос­лых.

Патологическая анатомия. Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберку­лезный комплекс (схема 47). Он состоит из трех компо­нентов: очага поражения в органе (первичный очаг, или аф­фект), туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов (лимфангит) и туберкулезного воспаления в регионар­ных лимфатических узлах (лимфаденит).

При аэрогенном заражении в легких первичный аффект воз­никает субплеврально в наиболее хорошо аэрируемых сегментах чаще правого легкого — III, VIII, IX, X (особенно часто в III сег­менте). Первичный аффект представлен фокусом экссудативно-го воспаления, причем экссудат быстро подвергается некрозу. Образуется очаг казеозной пневмонии, окруженный зоной пери-фокального воспаления. Размеры аффекта различны: от альвео-лита до сегмента и в очень редких случаях — доли. Постоянно на­блюдается вовлечение в воспалительный процесс плевры — фи­бринозный или серозно-фибринозный плеврит.

Очень быстро развивается туберкулезный лимфангит. Он представлен лимфостазом и туберкулезными бугорками в пери-васкулярной отечной ткани.

В дальнейшем воспалительный процесс переходит на регио­нарные бронхопульмональные, бронхиальные и бифуркацион­ные лимфатические узлы, в которых развивается специфический воспалительный процесс, быстро наступает казеозный некроз. Возникает тотальный казеозный туберкулезный лимфаденит. Изменения в регионарных лимфатических узлах всегда более значительны по сравнению с первичным аффектом.

При алиментарном заражении первичный туберкулезный комплекс развивается в кишечнике и состоит также из трех ком­понентов: в лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или сле­пой кишки формируется первичный аффект в виде язвы, тубер­кулезный лимфангит связан с казеозным лимфаденитом регио­нарных к первичному аффекту лимфатических узлов. Возможен первичный туберкулезный аффект в миндалине с лимфангитом и казеозным некрозом лимфатических узлов шеи или в коже (в ви­де язвы с лимфангитом и регионарным казеозным лимфадени­том).

Различают три варианта течения первичного туберку­леза: 1) затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса; 2) прогрессирование первичного тубер­кулеза с генерализацией процесса; 3) хроническое течение (хро­нически текущий первичный туберкулез).

Затухание первичного туберкулеза и за­живление очагов первичного комплекса на­чинаются в первичном легочном очаге. Экссудативная тканевая реакция сменяется продуктивной; туберкулезные гранулемы подвергаются фиброзу, а казеозные массы — петрификации, а в дальнейшем и оссификации. На месте первичного аффекта обра­зуется заживший первичный очаг, который по имени описавшего его чешского патолога называют очагом Гона.

На месте туберкулезного лимфангита в результате фибрози-рования туберкулезных гранулем образуется фиброзный тяж. Заживление в лимфатических узлах происходит так же, как и в легочном очаге — очаги казеоза обезвоживаются, обызвествля-ются и окостеневают. Однако в связи с обширностью поражения в лимфатических узлах заживление протекает медленнее, чем в легочном очаге.

В кишечнике на месте первичной язвы при заживлении обра­зуется рубчик, а в лимфатических узлах — петрификаты, осси-фикация их протекает очень медленно.

Прогрессирование первичного туберку­леза с генерализацией процесса проявляется в четырех формах: гематогенной, лимфогенной, росте первичного аффекта и смешанной.

Гематогенная форма прогрессирования (генерализация про­цесса). При первичном туберкулезе развивается в связи с ранним попаданием микобактерий в кровь (диссеминация) из первичного аффекта или казеозно-измененных лимфатических узлов. Мико­бактерий оседают в различных органах и вызывают образование в них бугорков размером от милиарных (просовидных) — мили-арный туберкулез — до крупных очагов. В связи с этим различа­ют милиарную и крупноочаговую формы гематогенной генера­лизации. Особенно опасно высыпание милиарных туберкулез­ных бугорков в мягких мозговых оболочках с развитием туберку­лезного лептоменингита. При гематогенной генерализации воз­можны единичные отсевы в различные органы, в том числе у верхушки легких (очаги Симона), которые спустя много лет после затихания первичной инфекции дают начало туберку­лезному процессу.

Лимфогенная форма прогрессирования (генерализация про­цесса) при первичном туберкулезе проявляется вовлечением в процесс специфического воспаления бронхиальных, бифуркаци­онных, околотрахеальных, над- и подключичных, шейных и дру­гих лимфатических узлов. Особенно большое значение в клини­ке приобретает туберкулезный бронхоаденит. Возможна об­струкция бронха при прорыве содержимого казеозного лимфати­ческого узла в бронх (аденобронхиальные свищи), сдавление бронха увеличенными лимфатическими узлами, что ведет к раз­витию очагов ателектаза, пневмонии, бронхоэктазов.

При первичном кишечном туберкулезе лимфогенная (лимфо-железистая) генерализация ведет к увеличению всех групп мезен-териальных лимфатических узлов. Развивается туберкулезный мезаденит, который может доминировать в клинической карти­не заболевания.

Рост первичного аффекта. Это наиболее тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза. При ней наступает казеозный некроз зоны перифокального воспаления. Увеличе­ние площади казеоза может привести к лобарной казеозной пнев­монии. Это наиболее тяжелая форма первичного туберкулеза, быстро заканчивающаяся гибелью больного («скоротечная ча­хотка»). При расплавлении очага лобулярной или сегментарной казеозной пневмонии образуется первичная легочная каверна. Процесс принимает хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка, напоминающая вторичный фиброзно-кавер-нозный туберкулез, но отличающаяся от него наличием казеоз­ного бронхоаденита.

Первичный кишечный аффект растет за счет увеличения ту­беркулезной язвы, обычно в области слепой кишки. Появляются ограниченный туберкулезный перитонит, спайки, пакеты казеоз­но-измененных илеоцекальных лимфатических узлов. Образует­ся плотный конгломерат тканей, который иногда принимается за опухоль (опухолевидный первичный кишечный туберкулез). Не­редко процесс принимает хроническое течение.

Смешанная форма прогрессирования. При первичном тубере-кулезе наблюдается в случае ослабления организма после пере­несенных острых инфекций, например кори, при авитаминозах, голодании и т.д. В таких случаях обнаруживаются крупный пер­вичный аффект, казеозный бронхоаденит, нередко осложненный расплавлением некротических масс и образованием свищей. В обоих легких и во всех органах видны многочисленные туберку­лезные высыпания.

Возможно обострение туберкулеза в результате активизации «дремлющей» инфекции в заживших петрифицированных лим­фатических узлах при длительном применении препаратов стеро­идных гормонов и иммунодепрессантов, снижающих сопротивля­емость организма. Развивается массивный туберкулезный брон­хоаденит с лимфогенной и гематогенной генерализацией и незна­чительной клеточной реакцией. Этот так называемый лекарст­венный (стероидный) туберкулез рассматривается как выраже­ние эндогенной инфекции.

Хроническое течение (хронически теку­щий первичный туберкулез) возникает прежде всего в тех случаях, когда при зажившем первичном аффекте в лимфожелезистом компоненте первичного комплекса процесс прогрессирует, захватывая все новые и новые группы лимфати-

ческих узлов. Заболевание принимает хроническое течение с че­редованием вспышек и затиханий. Таким аденогенным формам туберкулеза уделяется особое внимание потому, что казеозно-измененные лимфатические узлы рассматриваются как «резер­вуары инфекций», которые могут стать источником не только прогрессирования, но и началом новых форм туберкулеза. Среди них туберкулез почек при переходе процесса с парааортальных и брыжеечных лимфатических узлов, обсеменение легких при аде-нобронхиальных свищах, поражение позвоночника при переходе процесса с паравертебральных лимфатических узлов и т.д.

При хроническом течении первичного туберкулеза наступает сенсибилизация организма — повышается его чувствительность ко всякого рода неспецифическим воздействиям. Повышенная реактивность организма клинически выявляется кожными ту­беркулиновыми пробами и появлением в тканях и органах пара-специфических изменений (А.И.Струков), под которыми понима­ют различные мезенхимально-клеточные реакции. Такие реак­ции в суставах, протекая по типу гиперчувствительности немед­ленного или замедленного типа, придают хроническому первич­ному туберкулезу большое сходство с ревматизмом и описаны под названием ревматизма Понсе.

О хронически текущем первичном туберкулезе говорят так­же тогда, когда образуется первичная легочная каверна и разви­вается первичная легочная чахотка.

Гематогенный туберкулез — это туберкулез послепервич-ный. Он возникает у людей, клинически выздоровевших от пер­вичного туберкулеза, но сохранивших повышенную чувствитель­ность к туберкулину и выработавших значительный иммунитет к туберкулезной микобактерии.

Происходит обострение очагов-отсевов первичного туберку­леза или не вполне заживших фокусов в лимфатических узлах под влиянием каких-либо неблагоприятных факторов при нали­чии повышенной реактивности (повышенная чувствительность к туберкулину на фоне выработанного иммунитета к микобакте­рии). Поэтому при гематогенном туберкулезе преобладает про­дуктивная тканевая реакция (гранулема), выражена склонность к гематогенной генерализации, которая ведет к поражению раз­личных органов и тканей.

Выделяют три разновидности гематогенного ту­беркулеза (схема 48): 1) генерализованный гематогенный тубер­кулез; 2) гематогенный туберкулез с преимущественным пора­жением легких; 3) гематогенный туберкулез с преимуществен­ными внелегочными поражениями.

Генерализованный гематогенный тубер­кулез, который встречается в настоящее время крайне редко, представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания с рав­номерным высыпанием во многих органах туберкулезных бугор­ков и очагов. В тех случаях, когда во всех органах формируются некротические очажки без пролиферативной или со слабовыра-женной экссудативной реакцией, говорят об острейшем тубер­кулезном сепсисе (в прошлом — тифобациллез Ландузи); если же во всех органах появляются мелкие милиарные продуктивные бугорки, то говорят об остром общем милиарном туберкулезе (в последнем случае часто развивается туберкулезный менингит). Возможен и острый общий крупноочаговый туберкулез, кото­рый встречается обычно у ослабленных больных и характеризу­ется образованием в разных органах крупных туберкулезных очагов.

Лечение больных туберкулезом эффективными химиопрепа-ратами привело к резкому снижению числа острых форм генера­лизованного гематогенного туберкулеза, переводу этих форм в хронический общий милиарный туберкулез, нередко с преиму­щественной локализацией в легких. В таких случаях он мало от­личается от хронического милиарного туберкулеза легких. Те же изменения претерпел и туберкулезный менингит, который те­перь нередко бывает «хроническим изолированным заболевани­ем».

Гематогенный туберкулез с преимущест­венным поражением легких характеризуется пре­обладанием в них высыпаний, в то время как в других органах они отсутствуют или единичны. При наличии в легких множест­ва мелких милиарных бугорков говорят о милиарном туберкуле­зе легких, который по течению может быть как острым, так и хроническим.

Острый милиарный туберкулез встречается редко, заканчи­ваясь зачастую менингитом. При хроническом милиарном тубер­кулезе, когда милиарные бугорки рубцуются, развивается эмфи­зема легких, гипертрофия правого желудочка (легочное сердце). Хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссеминиро-ванный, туберкулез легких встречается только у взрослых лю­дей. Для него характерны преимущественно кортикоплевральная локализация очагов в обоих легких и продуктивная тканевая ре­акция, развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы, легочно­го сердца и наличие внелегочного туберкулезного очага.

Гематогенный туберкулез с преимущест­венными внелегочными поражениями возника­ет из очагов-отсевов, занесенных в тот или иной орган гемато­генным путем в периоде первичной инфекции. Поражаются пре­имущественно кости скелета (костно-суставной туберкулез) и

мочеполовая система (туберкулез почек, половых органов), ко­жа и другие органы. Различают очаговую и деструктивную фор мы, которые могут иметь острое или хроническое течение. Фор мы туберкулеза становятся фазами его развития (см. схему 48).

Вторичный, реинфекционный, туберкулез развивается, как правило, у взрослых, перенесших ранее первичную инфекцию. Для него характерны избирательно легочная локализация про­цесса; контактное и интраканаликулярное (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) распространение; смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулез­ного процесса в легких.

Различают восемь форм вторичного туберкулеза, каж­дая из которых представляет собой дальнейшее развитие пред­шествующей — формы-фазы: 1) острый очаговый; 2) фиброзно-очаговый; 3) инфильтративный; 4) туберкулема; 5) казеозная пневмония; 6) острый кавернозный; 7) фиброзно-кавернозный; 8) цирротический (схема 49).

Острый очаговый туберкулез характеризуется наличием в I и II сегментах правого (реже левого) легкого одно­го или двух очагов. Они получили название очагов реинфекта Абрикосова. А.И.Абрикосов (1904) впервые показал, что на­чальные проявления вторичного туберкулеза представлены спе­цифическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. В дальнейшем развивается ацинозная или лобулярная творожистая бронхопневмония, вокруг которой быстро формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы. При своевременном лечении, чаще спонтанно, очаги казеозного нек­роза инкапсулируются и петрифицируются, но никогда не под­вергаются оссификации — формируются ашофф-пулевские оча­ги реинфекта (описаны немецкими учеными Ашоффом и Пу-лем).

Фиброзно-очаговый туберкулез представля­ет собой ту фазу течения острого очагового туберкулеза, когда после заживления очагов Абрикосова процесс вспыхивает снова. Источником обострения являются ашофф-пулевские очаги. Вок­руг них возникают ацинозные, лобулярные очаги казеозной пней монии, которые затем подвергаются инкапсуляции, частично ш трифицируются. Однако склонность к обострению сохраняется. Источником обострения процесса могут быть и симоновские оча ги — отсевы в период первичной инфекции. Процесс остается од носторонним, не выходит за пределы I и II сегментов.

Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового или обострении фиб-

Схема 49. Формы-фазы вторичного туберкулеза легких

розно-очагового туберкулеза, причем экссудативные изменения вокруг казеозных очагов выходят за пределы дольки и даже сег­мента. Перифокальное воспаление преобладает над казеозными изменениями, которые могут быть незначительными. Такой очаг называют очагом-инфильтратом АссманнаРедекера (по име­ни ученых, впервые описавших его рентгенологическую карти­ну). Когда перифокальное воспаление захватывает всю долю, го­ворят о лобите как об особой форме инфильтративного ту­беркулеза. При ликвидации неспецифического перифокального воспаления и инкапсуляции сохранившихся небольших фокусов казеозного некроза заболевание снова приобретает характер фи-брозно-очагового туберкулеза.

Туберкулема — форма вторичного туберкулеза, воз­никающая как своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление исчезает и остает­ся очаг творожистого некроза, окруженный капсулой. Туберку­лема в размере 2—5 см в диаметре, расположена обычно в I или II сегменте, чаще справа. Нередко при рентгенологическом ис­следовании ее ошибочно принимают за периферический рак лег­кого.

Казеозная пневмония развивается при прогресси-ровании инфильтративного туберкулеза, когда казеозные изме­нения начинают преобладать над перифокальными. Образуются ацинозные, лобулярные, сегментарные казеозно-пневмониче-ские очаги, которые при слиянии могут занимать всю долю. Ло-барный характер имеет и казеозная пневмония, развившаяся на фоне лобита. Казеозная пневмония может возникать в терми­нальном периоде любой формы туберкулеза, чаще у ослаблен­ных больных.

Острый каверн о i и ы и туберкулез характери­зуется быстрым образованием полости распада, а затем каверны на месте очага-инфильтрата или туберкулемы. Полость распада возникает в результате гнойного расплавления и разжижения ка-зеозных масс, которые с микобактериями выделяются вместе с мокротой. Это создает большую опасность бронхогенного обсе­менения легких. Каверна локализуется обычно в I или II сегмен­те, имеет овальную или округлую форму, сообщается с просве­том сегментарного бронха. Внутренний слой каверны представ­лен казеозными массами.

Фиброзно-кавернозный туберкулез, или хро­ническая легочная чахотка, возникает в тех случаях, когда ост­рый кавернозный туберкулез принимает хроническое течение. Внутренняя поверхность каверны покрыта казеозными массами, неровная, с пересекающими полость балками, представленными облитерированными бронхами или тромбированными сосудами. Внутренний слой казеозного некроза отграничен туберкулезны­ми грануляциями, формирующими грубоволокнистую соедини­тельную ткань, окружающую каверну в виде капсулы. Измене­ния более выражены н одном, чаще в правом, легком. Процесс постепенно распространяется в апико-каудальном направлении, спускается с верхних сегментов на нижние как контактным пу­тем, так и по бронхам. Поэтому наиболее старые изменения при фиброзно-кавернозном туберкулезе наблюдаются в верхних от­делах легких, в виде очагов казеозной пневмонии и острых ка­верн — в нижних. Со временем процесс переходит по бронхам на противоположное легкое, где появляются ацинозные и лобуляр­ные туберкулезные очаги. При их распаде возможно образова­ние каверн и дальнейшее бронхогенное распространение про­цесса.

Цирротический туберкулез рассматривается как вариант развития фиброзно-кавернозного туберкулеза, когда в пораженных легких вокруг каверн происходит массивное раз­растание соединительной ткани, на месте зажившей каверны об­разуется линейный рубец, появляются плевральные сращения, легкие деформируются, появляются многочисленные бронхоэк-тазы.

При вторичном легочном туберкулезе в силу того, что инфек­ция распространяется, как правило, интраканаликулярным (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) или кон­тактным путем, может развиться специфическое поражение бронхов, трахеи, гортани, полости рта, кишечника. Гематогенное распространение отмечается редко, оно возможно в терминаль­ном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

Осложнения туберкулеза многообразны. Как уже упомина­лось, при первичном туберкулезе могут развиться туберкулез­ный менингит, плеврит, перикардит, перитонит. При костном ту­беркулезе наблюдаются секвестры, деформации, поражение мяг­ких тканей, абсцессы и свищи. При вторичном туберкулезе наи­большее число осложнений обусловлено каверной: кровотече­ния, прорыв содержимого каверны в плевральную полость, что приводит к пневмотораксу и гнойному плевриту (эмпиема плев­ры). В связи с длительным течением заболевания любая форма туберкулеза, особенно фибринозно-кавернозная, может ослож­ниться амилоидозом (АА-амилоидоз).

Многие из этих осложнений становятся причиной смерти больных туберкулезом.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: