История болезни перелом лодыжек и заднего края большеберцовой кости

История болезни по травматологии. Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади и нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени.

Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади и нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени.

На момент поступления больной предъявляет жалобы на сильные боли в левой голени, резко усиливающиеся при попытках движения.

20 марта 2000 г. подскользнулся и упал у подъезда своего дома, сразу почувствовал резкую боль в нижней трети голени при попытке движения. Прохожие вызвали “скорую” и больной был доставлен бригадой скорой помощи в городскую клиническую больницу № 4, госпитализирован в травматологическое отделение.

Родился в 1956 г. Рос и развивался нормально. Материально- бытовые условия удовлетворительные. Личную гигиену соблюдает. Питание регулярное, в достаточном количестве. Из перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания. Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания, психические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен, гемотрансфузий не было. Вредные привычки ;

курит, примерно 1 пачку в день, алкоголь употребляет эпизодически, употребление наркотиков отрицает.

Общее состояние больного средней степени тяжести, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение тела вынужденное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушения нет. Тургор кожи нормальный, влажность обычная. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет, подкожная эмфизема отсутствует . Лимфатические узлы не увеличены, кожа над ними не изменена. Мускулатура развита нормально, симметрично, болезненности, судорог нет. Движения активные и пассивные в полном объеме. При осмотре позвоночника сколиоза нет, болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Голова нормальной формы и величины дрожания и деформаций нет

Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций и ассиметрий. Межреберные промежутки не расширены, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, ЧДД- 20 в мин. Ритм правильный, одышки, удушья нет. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. При топографической перкуссии : поля Кренига- 5 см. с обеих сторон, высота стояния верхушек легких: спереди- 3 см. над ключицами, сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, нижняя граница легких:

среднеключичная — 6 ребро передне-подмышечная 7 ребро 7 ребро средне-подмышечная 8 ребро 8 ребро задне-подмышечная 9 ребро 9 ребро лопаточная 10 ребро 10 ребро околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации дуги аорты и периферический артерий нет. Набухания яремных вен и ундуляции вен шеи, печеночного пульса нет. расширения подкожных вен грудной клетки и брюшных покровов не наблюдается, верхушечный толчок не пальпируется, частота пульса 88 в мин. Пульс удовлетворительных качеств. При перкуссии : 1. Границы относительной

— правая на 1 см. кнаружи от правого края грудины

— левая на 1,5 см. кнутри от левой средне-ключичной линии

Сердце имеет нормальную конфигурацию, поперечник сердца 11 см., поперечник сосудистого пучка 5 см. при аускультации тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный, АД 120/80 мм.рт.ст.

При осмотре полости рта десна обычной окраски, кровоточивости, изъязвлений нет. Язык влажный, не обложен, окраска слизистой оболочки полости глотки нормальная, поверхность гладкая, миндалины нормальной окраски, не увеличены, живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, полос, рубцов, пигментации нет. Расхождений прямых мышц живота нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота все отделы кишечника определяются в виде безболезненных, урчащих цилиндров с гладкой поверхностью. Граница большой кривизны желудка на 3 см. выше пупка, в виде валика, пальпация желудка безболезненна, привратник пальпируется в виде тяжа. стул обычный, один раз в сутки, безболезненный.

ГЕПАТО- ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Печень и селезенка не пальпируются . Размеры печени по Курлову 9-8-7- см. Размеры селезенки по Курлову 6-4 см. Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре поясничной области припухлости, гиперемии , отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Больной хорошо ориентируется в пространстве и времени, психоэмоциональная сфера без отклонений. Речь, слух, зрение, обоняние, осязание в норме.

На левой голени в нижней трети определяется деформация, крепитация, патологическая подвижность отломков, умеренный отек мягких тканей, гиперемия. Сосудистых и нервных расстройств на левой голени и стопе нет.

Закрытый оскольчатый перелом нижней трети обеих костей левой голени со смещением отломков.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1 Общий анализ крови. Ожидаемые результаты- норма

2 Биохимические анализы крови ( общ. белок, мочевина, креатинин, биллирубин)- ожидаемые результаты- норма

3 Кровь на и ВИЧ- отрицательные результаты

4 Общий анализ мочи- ожидаемые результаты- норма

5 ЭКГ-диагностика- ожидаемые результаты- норма

6 Рентгенологическое исследование левой голени в двух проекциях -ожидаемые результаты- перелом костей голени

8 Группа крови и резус- фактор

1 Общий анализ крови от 14-00 г. 144-00 г.

2 Кровь на W- отрицательная

3 кровь на труппу крови В(111) и резус фактор (положительный)

4 Биохимический анализ крови

билирубин-16,4 мкмоль/л Заключение; норма

5 Общий анализ мочи ^’ Ж^^п^^ /г^), f

6 ЭКГ от 3/04-00 г Заключение; Ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца отклонена вправо

7 рентгенологическое исследование левой голени от 20/03-00 г. Заключение ;

оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади, в нижней трети малоберцовой кости без смещения.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Закрытый оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости, нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков латерально и кзади левой голени.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Диагноз поставлен на основании:

1 жалоб больного- боли в левой голени, невозможность опоры на левую ногу.

2 анамнеза болезни: подскользнулся , упал на левую ногу. Самостоятельно встать не смог. Машиной “скорой помощи” доставлен в городскую клиническую больницу № 4 с иммобилизацией шиной Крамера через 1ч 20 мин.

3 локального статуса; на левой голени в нижней трети определяется деформация, крепитация, патологическая подвижность отломков, умеренный отек мягких тканей, гиперемия.

4 рентгенологическое исследование левой голени; заключение; оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади, нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени

3 консервативное лечение, произведено; блокада места переломов

наложено скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 4 кг.

4 медикаментозное лечение

  1. S. По 2 мл в/м 3 раза в день

S.: no 1 мл. вм 2 раза в день

5 электрофорез с новокаином на нижнюю треть левой голени

10/04-00 г. Больной жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Сон, аппетит в норме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, пульс 70 в *, АД 120/80 мм.рт.ст. Температура тела 36,6 *С . Рекомендовано продолжить начатое лечение:

скелетное вытяжение и электрофорез 15/04-00 г. Больной жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сон, аппетит в норме. Стул, диурез не нарушены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Пульс= 75 в* АД 125/75 мм. рт. ст. Температура тела 36,6 С. Рекомендовано продолжить начатое лечение: скелетное вытяжение, электрофорез. 19/04-00 г. Больной жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сон, аппетит в норме. Стул, диурез не нарушены. В легких дыхание везикулярное/хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ритм правильный. Живот пришалыпации мягкий, безболезненный. Пульс 70 в *, АД 120/80 мм. рт.ст. Температура(36.6 С. Рекомендовано продолжить лечение:

скелетное вытяжение, электрофорез.

Из анамнеза болезни: подскользнулся и упал около подъезда своего дома, самостоятельно встать не смог. Объективно выявлено: на левой голени в нижней трети определяются деформация, крепитация, патологическая подвижность отломков, умеренный отек мягких тканей, гиперемия. Сосудистых и нервных расстройств на стопе и голени нет. Из данных лабораторных и инструментальных методов исследования: общий анализ крови

Заключение: норма биохимический анализ крови:

Заключение: норма общий анализ мочи:

ЭКГ-исследование: ритм правильный, синусовый, электрическая ось отклонена вправо

Рентгенологическое исследование левой голени : оскольчатый перелом нижней трети болыыеберцовой кости со смещением латерально и кзади, в нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени. После проведенного обследования был поставлен диагноз : закрытый оскольчатый перелом нижней трети болыпеберцовой кости со смещением латерально и кзади, в нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени. Было назначено лечение режим постельный, диета № 15, консервативное лечение: блокада места перелома Sol. Novocaini 0,3%-40,0. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 4 кг. Нога уложена на шину Белера. Медикаментозное лечение: Sol. Analgini 50%-2 ml в/м 3 раза в день, Sol.Dimedroli 1 %- 1 ml в/м 2 раза в день . Электрофорез с новокаином на нижнюю треть левой голени. Рекомендовано продолжить назначенное лечение.

1 для жизни- благоприятный

2 для полного выздоровления- благоприятный

3 для восстановления трудоспособности- благоприятный

источник

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ

Клинический диагноз: Перелом внутренней лодыжки правой голени, заднего края правой большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади

Постоянное место жительства: Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул. Набережная 10-5

Семейное положение: замужем

Дата поступления в стационар: 03.09.05

Диагноз при направлении: Закрытый перелом нижней трети костей голени

Клинический диагноз: Закрытый перелом внутренней лодыжки правой голени заднего края большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Жалобы на резкие боли в области правой голени, усиливающиеся при движении.

История настоящего заболевания

Со слов больной травму получила 03.09.05 в 13.00 на работе (упала с площадки башенного крана), примерно с высоты 5 м на правую нижнюю конечность. Травмы головы не было, сознание не теряла и по скорой медицинской помощи была госпитализирована в 59 ГКБ. Дежурной бригадой скорой помощи была произведена анестезия Sol. Novocaini 1%-20, 0 в место перелома и наложена шина Дитрикса. В приемном отделении 59 ГКБ была произведена анестезия мест переломов Sol. Novocaini 1%-20, 0 и наложено тройное скелетное вытяжение за голень и пяточную кость правой нижней конечности по Коплану.

В связи с тяжелым состоянием, нестабильным АД больная была госпитализирована в РАО, где проводилась интенсивная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание. После стабилизации состояния была переведена в 9 травматологическое отделение.

Из-за неустранения подвывиха стопы и репозиции отломков на скелетном вытяжении по Коплану 09.09.05 года вытяжение было снято и произведена операция: закрытая репозиция лодыжек заднего края большеберцовой кости с трансартикулярной фиксацией тремя спицами. Конечность фиксирована задней гипсовой лангетой.

Родилась 24.08.1954 года в Воронежской обл., г. Нововоронеж. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Имеет 2 детей, выкидышей и абортов не было.

Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены.

Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает.

Положение вынужденное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица спокойное. Рост 162 см, вес 74 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по женскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Тип дыхания грудной. Частота дыхания  18 дыхательных движений в минуту.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди  3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа  6 см, слева  6 см. Границы легких не изменены.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 140/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Органы мочеполовой системы

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез  1-1,5 л в сутки.

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм розовый.

1) Положение вынужденное, на спине, на правую ногу наложена задняя гипсовая лангета, голеностопный сустав фиксирован спицами.

2) Status localis:Правый голеностопный сустав в нижней трети деформирован, отечен, ран и ссадин нет. В области голеностопного сустава отмечается обширная гематома, распространяющийся на весь голеностопный сустав и стопу. Ротация правого голеностопного сустава кнутри.

Наружная лодыжка: Смещение по ширине, по длине, угловое

Внутренняя: Смещение кнутри

Подвывих стопы кнаруже и кзадию.

Резкая болезненность при пальпации и при движениях. Пассивные движения отсутствуют. Крепитация не отмечается. Нарушение иннервации большеберцового, малоберцового, икроножного нервов не отмечается. Чувствительность конечности сохранена. Кончики пальцев стопы – теплые. Кровоснабжение передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии сохранено.

по линиям левой и правой ноги:

передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S = 79 cм; D = 78 cм

длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=41cм; D=40 cм

объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5 D=100/0/0

подвижность надколенника вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге в пределах 1 см; на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20 D=0/0/0

движения в суставах – активные и пассивные движения в суставах неповрежденных конечностей свободные, полные и безболезненные, объём движений соответствует норме.

Мышечная сила здоровых конечностей нормальна – 5 баллов. Мышечную силу правой ноги определить невозможно.

Функция неповрежденных конечностей полная, функцию правой ноги определить невозможно.

источник

Основной диагноз: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости справа со смещением стопы кнаружи и кзади


Основной диагноз: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости справа со смещением стопы кнаружи и кзади.

Осложнение: фликтена правой голени

Читайте также:  Перелом кости с дроблением

Жалобы: на боль и отек в области правого голеностопного сустава, на невозможность выполнить движение в правом голеностопном суставе.

An. morbi: Обстоятельств травмы больной точно не помнит. Сам заявляет, что его сбила машина. Доставлен из психиатрической больницы в состоянии алкогольного делирия. Со слов персонала травму получил 12.11.2005, подвернув ногу. Так как больной после травмы наступал на правую ногу и желоб не предъявлял, перелом не был во время диагностирован. Доставлен для диагностики и лечения.

An.vitae: Вредные привычки: курение в течение последних 20 лет по пачке в день; со слов пациента, алкоголь употребляет ежедневно по 0,5 л водки.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность: по заболеваниям опроно-двигательного аппарат не отягощена.

Травмы: 1995г. — перелом медиальной лодыжки справа, на 2 месяца была наложена гипсовая повязка.

Операции: 1992г. — экзартикуляция мизинца левой руки на уровне сустава между средней и проксимальной фалангой (обморожение).

Общее состояние средней тяжести, сознание спутанное, положение активное. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые не изменены. Степень развития подкожного жирового слоя умеренная, распределение равномерное.

Грудная клетка конической формы. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной.

В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18/в мин. Ритм дыхания правильный.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. ЧСС 82/мин. АД 120/80 мм рт. ст.

Система пищеварения: Живот мягкий, участвует в акте дыхания, не вздут, безболезненный при пальпации. Печень на 4 см выступает из под реберной дуги по правой среднеключичной линии. Стул регулярный.

Система мочевыделения: мочеотделение в норме.

Нервно – психическая сфера: больной правильно ориентирован в пространстве и времени, контактен, настроение ровное, память нарушена.

St. localis: при осмотре отек, гематома, деформация в области правого голеностопного сустава. Положение стопы наружный подвывих. Гематома в области травмы нагноилась по типу фликтемы. При пальпации выявляется болезненность, симптом нагрузки по оси положительный. При пассивный движениях в области травмы заметна патологическая подвижность в суставе и выслушивается крепитация костных отломков.

Общий анализ крови и мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография правой голени в двух проекциях

^ Лабораторные методы исследования

^ Биохимический анализ крови

Тест Результат Единицы Норма
Общ. Белок 71,6 г/л 63-83
Мочевина 6,0 Моль/л 2,8-8,3
Креатинин 95 Моль/л 53-106
Холестерин 3,4 Моль/л 0-5,2
Глюкоза 5,2 Моль/л 3,6-6,1
АСТ 49 Ед/л 5-38
АЛТ 31 Ед/л 5-41
Щел. фосф 155 Ед/л 5-370
Билирубин общ. 45 мкмоль/л 3-22

Общий анализ мочи

Цвет Соломенно-желтый
Реакция 6,2
Удельный вес 1024
Прозрачность Полная
Белок Нет
Глюкоза Нет
Ацетон Нет
Билирубин Нет
Лейкоциты Нет
Эритроциты Нет

ЭКГ: Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС.

HbS отрицательный. Реакция Вассермана отрицательная. Антитела к ВИЧ не выявлены.

^ Протокол рентгеновского исследования органов грудной клетки

Легочные поля прозрачные. Корни структурные. Плевральные синусы свободные. Диафрагма обычно расположена. Сердце обычной конфигурации, в поперечнике не расширено.

^ Рентгеновское исследование правой голени:

Основной диагноз: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости справа со смещением стопы кнаружи и кзади.

Осложнение: фликтена правой голени

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза — больной подвернул правую ногу, почувствовал резкую боль в месте травмы, ограничение движений; постепенно в области лодыжек развился отек. При осмотре были выявлены: локальная болезненность при пальпации, видимая на глаз деформация, патологическая подвижность, положительный симптом нагрузки по оси, крепитация отломков. Для постановки точного диагноза необходимо проведение рентгенологического исследования. При рентгенографии правой голени найдено: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости правой голени, подвывих правой голени кнаружи и кзади, разрыв дистального межберцового синдесмоза.

В данном случае необходимо дифференцировать вывих стопы в голеностопном суставе, завершенный и незавершенный пронационный переломом по типу перелом Дюпюитрена, перелом Потта-Десто. Наиболее ценным методом для дифференциальной диагностики этих повреждений является рентгенография в двух проекциях. Этот же метод позволяет уточнить характер перелома (поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый) и наличия смещения.

Лечение

  1. Скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 7 кг (выполнено 15.11.05) до заживления кожной раны и спадания отека.
  2. Вскрытие фликтены, повязки с левомколем (15.11.05)
  3. Остеосинтез лодыжек и заднего края большеберцовой кости.

Состояние средней тяжести. Жалобы на боль в месте травмы. По органам и системам без отрицательной динамики. ЧД-16/мин, АД – 120/70 мм рт. ст., ЧСС – 64. Физиологические отправления в норме.

В области травмы сохраняется отек, гематома, деформация. Повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. По органам и системам без отрицательной динамики. ЧД-16 /мин, АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 78. Стул в норме, мочеиспускание свободное.

В области травмы сохраняется гематома, деформация, отека нет. Повязка сухая.

Васин Сергей Иванович, 43 лет находится в ГКБ №67 с 15.11.05 по 23.11.05.

Диагноз при поступлении: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости справа со смещением стопы кнаружи и кзади, фликтена правой голени

Из анамнеза: Обстоятельств травмы больной точно не помнит. Сам заявляет, что его сбила машина. Доставлен из психиатрической больницы в состоянии алкогольного делирия. Со слов персонала травму получил 12.11.2005, подвернув ногу. Так как больной после травмы наступал на правую ногу и желоб не предъявлял, перелом не был во время диагностирован.

При поступлении: общее состояние средней тяжести. При осмотре выявлены гематома, отек, деформация, патологическая подвижность правой голени. Симптом нагрузки по оси положительный

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Клинический анализ крови: Hb- 129 г/л ; Ht- 41,7%; эритроциты -4,09х10¹²/л; лейкоциты 8,6х10  /л ; сегментоядерные 62,1% ; тромбоциты 275х10 9 /л; лимфоциты 23%; СОЭ-2 мм/ч

Биохимический анализ крови: билирубин – 45 мкмоль/л, АСТ – 49 Ед/л, АЛТ – 39 Ед/л.

HbS-Ag, RW, антитела к ВИЧ – отриц.

Общий анализ мочи, ЭКГ, рентген грудной клетки – без патологических изменений.

Рентгенография правой голени: перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости правой голени, подвывих правой голени кнаружи и кзади, разрыв дистального межберцового синдесмоза.

Положение отломков после репозиции было расценено как неудовлетворительное, был применен метод скелетного вытяжения за пяточную кость в течение с грузом 7 кг (15.11.05). Вскрыта фликтена, наложена повязка с левомеколем (15.11.05).

источник

История болезни по ЛФК: Закрытый перелом обеих лодыжек справа и заднего края правой большеберцовой кости

4. Отделение: травматологическое № 2

6. Клинический диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек справа и заднего края правой

7. Основные сведения из анамнеза заболевания:

со слов пациентки, в ночь с 7.05.11 по 8.05.11, во время прогулки с собакой, поскользнулась и упала, после чего почувствовала резкую боль в правом голеностопном суставе, самостоятельно встать не могла, вызвала скорую помощь, после приезда которой была доставлена и госпитализирована в травматологию № 2 КБСМП.

8. Основные сведения из анамнеза жизни:

росла и развивалась нормально; замужем, один ребенок; наследственный анамнез выявить невозможно (росла без родителей); не курит, редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве; один, реже два раза в год болеет ОРЗ; брюшинным тифом и дизентерией не болеет, указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает, инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено; 1995 г – аппендэктомия; 1998 г – компрессионный перелом шейного и грудного отделов позвоночника (полгода находилась на скелетном вытяжении); было 8 беременностей, из которых одна закончилась родами (кесарево сечение), остальные 7 были внематочными, около 5 лет назад было произведено двустороннее удаление придатков; аллергические реакции в анамнезе не выявлены; проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, правила личной гигиены соблюдает стойко, в другие местности за последнее время не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была, в течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

9. Сведения о занятиях физкультурой и спортом:

занятия физкультурой проходила в пределах школьной программы, никакими другими видами спорта не занималась; предшествующая физическая активность – умеренная.

10. Жалобы на момент курации: на отечность пальцев правой нижней конечности (ниже наложена гипсовая лонгета).

11. Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см. Масса тела 80кг. Конституционный тип телосложения — нормостенический. Температура тела 36,6 С.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно.

Пальпируемые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме (кроме status localis).

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание свободное через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет.

Грудная клетка симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. ЧДД – 18/мин.

Г рудная клетка безболезненная, голосовое дрожание в норме.

Над проекцией лёгких — лёгочный звук.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Ps — 78/ мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания

Живот безболезненный, ненапряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет. Флюктуация отсутствует.

Печень при осмотре печень не увеличена. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Границы печени по Курлову:

По передней подмышечной- 10см

Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациентка общительна, эмоционально лабильна, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Status localis.

На момент поступления: кожные покровы правого голеностопного сустава сглажены, при пальпации болезненность и крепитация в проекции лодыжки; нагрузка по оси болезненна; пальпация на артерии стопы четкая.

На момент курации: после одномоментной ручной репозиции была произведена иммобилизация U-образной и задней гипсовой лонгетой от плюснефаланговых суставов до коленного сустава.

12. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. Общий анализ крови (8.05.11.)

Вывод: небольшая воспалительная реакция (повышение СОЭ).

2. Общий анализ мочи (8.05.11.)

Плоские эпителиальные клетки – единичн. в п/зр.

Вывод: имеется небольшая протеинурия.

3. Rh-графия правого голеностопного сустава (8.05.11):

Определяются переломы наружной и внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения костных отломков.

13. Назначаемые период проведении ЛФК, двигательный режим.

Период 1-й – иммобилизационный, назначать до рентгенологических признаков консолидации костной мозоли (2-3 месяца).

Двигательный режим – палатный, т.к. перелом у пациентки (обе правые лодыжки и задний край б/берцовой кости) и характер иммобилизации (U-образная и задняя гипсовая лонгета от плюснефаланговых суставов до коленного сустава) позволяет ходьбу на костылях (рекомендуется до 3-3,5 км).

Полную версию истории болезни по ЛФК вы можете скачать здесь.

источник

Переломы одной или обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы (перелом Потта)

Механизм. Этот перелом отно­сится к эверсионно-флексионным пере­ломам. Он возникает при повороте сто­пы кнаружи—эверсия (рис. 82), при одновременно подошвенном сгибании ее—флексия (рис. 83). При таком ме­ханизме травмы вначале наступает пе

релом внутренней лодыжки. При даль­нейшем вращении стопы кнаружи та­ранная кость надавливает на латераль­ную лодыжку, и происходит косой или винтообразный перелом ее. Линия пе­релома проходит снизу спереди, вверх и назад.

Рис. 84. Смещение стопы кнаружи и кзади при переломе Потта.

Присоединяющаяся при этом подош­венная флексия стопы и ретракция мощных икроножных мышц приводят к разрыву переднего отдела капсулы голеностопного сустава. Верхняя по­верхность блока таранной кости надав­ливает на суставную поверхность брль-шеберцовой кости, и при этом отламы­вается задний ее фрагмент. Отколов­шийся фрагмент часто имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх. Размер его может быть различ­ным: от небольшого участка корти­кального слоя до Уз — ‘/2 суставного конца большеберцовой кости. В зави­симости от размера отломка заднего края большеберцовой кости наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Клиника и симптоматоло­гия. При этих переломах определяет­ся резкая деформация голеностопного сустава. Ось голени и стопы нарушена и образует угол, открытый кнаружи. Стопа смещена кзади, латеральной по­вернута кнаружи (эверсия). По срав­нению со здоровой стопой поврежден­ная стопа как бы укорочена. Отек в области голеностопного сустава быстро нарастает. Спереди видна ступенеоб-разная деформация сустава за счет вы­ступающего переднего края больше­берцовой кости. Область ахиллова су­хожилия несколько сглажена (рис.84). Кожа в области дистального конца большеберцовой кости натянута, неред­ко она прорывается, и возникает от­крытый переломо-вывих.

Сдавливание обеих костей голени в средней трети во фронтальной плоско­сти вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. Нагрузка на по­врежденную конечность болезненна. Функция голеностопного сустава при незначительном смещении стопы огра­ничена, а при большом смещении и вы­вихе — полностью нарушена.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме виден попереч­ный перелом внутренней и косой пере­лом наружной лодыжек. Таранная кость с обеими лодыжками смещена латерально. Между суставными по­верхностями таранной и большеберцо­вой костей образуется угол, открытый в медиальную сторону. В области ме-таэпифиза большеберцовой кости вид­на косая тень уплотнения за счет сме­щенного отломка заднего края больше­берцовой кости.

На боковой рентгенограмме опреде­ляется смещение таранной кости кза­ди. Отломанный от заднего края боль­шеберцовой кости треугольный фраг­мент смещен кзади и вверх, образуя с диафизом большеберцовой кости угол, открытый кзади. Внутренняя лодыжка смещена вместе с таранной костью ди-стально с образованием диастаза меж­ду ней и большеберцовой костью. На­ружная лодыжка отклонена кзади по отношению к проксимальному отделу малоберцовой кости и образует угол, открытый кзади (рис. 85).

При небольшом отколовшемся фраг-

Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением сто­пы кзади. Рентгенограмма.

Рис. 86. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения сто­пы. Рентгенограмма.

грамме, как правило, заднее смещение таранной кости не определяется (рис. 86). Отломанная внутренняя лодыжка смещена книзу и между ней и больше­берцовой костью видна широкая щель. На фоне тени большеберцовой кости видна линия перелома наружной ло­дыжки, которая проходит спереди на­зад и снизу вверх.

Читайте также:  Народные средства для быстрого заживления перелома кости

Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости либо сме­щается кверху, либо остается на месте, и видна лишь щель между ним и боль­шеберцовой костью.

При отколовшемся заднем крае боль­шеберцовой кости с участком суставной поверхности больше ‘/з ее, как прави­ло, наступает подвывих или вывих сто­пы кзади.

Лечение этих переломов должно быть направлено на устранение подвы­виха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек.

Существует несколько способов ре­позиции.

В свежих случаях вправление выви­ха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены руч-

2% раствора новокаина в сустав, также в область перелома лодыже больного укладывают на стол и коне^ ность сгибают до прямого угла в тазе бедренном и коленном суставах. Пс мощник удерживает бедро в согнуто] положении, создавая тем самым протк вотягу. Хирург охватывает стопу одно рукой за пятку, а другой — за дисталь ный отдел с тыльной стороны и посте пенно производит тракцию конечност по длине при положении стопы в пс дошвенном сгибании (первый момент (рис. 87). Затем хирург переводит ру

Рис. 87. Вправление перелома Потта (первы момент).

Рис. 88. Вправление перелома Потта (второй

Рис. 89. Вправление перелома Потта (третий момент). v —

Рис. 90. Вправление отломков с помощью пет­ли при переломе лодыжек и заднего края боль-шеберцовой кости.

ку с тыльной поверхности стопы на ди-стальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой старается переместить стопу кпе­реди (второй момент) (рис. 88).

Стопу последовательно переводят в среднее и потом в положение тыльного сгибания. Во время тракции ликвиди­руют эверсию стопы путем поворота ее кнутри (третий момент) (рис. 89).

После вправления отломков накла­дывают лонгетно-циркулярную гипсо­вую повязку от пальцев до средней тре­ти бедра. Коленный сустав должен быть согнут под углом 150—160°.

При наложении гипсовой повязки во избежание повторного смещения стопы хирургу не рекомендуется менять поло-

жение рук: надо стараться удерживать стопу и голень в приданном ранее по­ложении.

Устранение заднего подвывиха или вывиха стопы может быть достигнуто и другим способом. Нижнюю треть голени захватывают сшитой в виде пет­ли полосой материи, другой конец ко­торой свисает вниз и служит опорой для ноги хирурга.

После произведенной тракции стопы по длине хирург, надавливая петлей на голень, смещает ее книзу и одновре­менно руками перемещает стопу квер­ху, устанавливая ее под прямым углом (рис.90).

В таком положении накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую по-

Рис. 91

Рис.
Рис. 93

Рис. 91. Способ закрытой репозиции при помощи двух шил задне-маргинальных переломов боль-шеберцовой кости (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: оба шила введены в мягкие ткани по бокам от ахиллова сухожилия.

Рис. 92. Второй момент: оба шила введены в отломок заднего края большеберцовой кости. Низ­ведение фрагмента.

Рис. 93. Третий момент: отломок заднего края большеберцовой кости низведен и фиксируется спицей Киршнера при помощи дрели.

вязку. Производят контрольный рент­геновский снимок.

В последующие дни больному разре­шается передвигаться при помощи ко­стылей без нагрузки на ногу. Через 2 — 3 недели следует сменить гипсовую повязку, а через 4—4’/2 недели можно освободить коленный сустав, пригипсо-вать к гипсовой повязке стремя или каблук и разрешить больному дозиро­ванную нагрузку на ногу.

Описанный способ репозиции может быть произведен и под общим обезбо­ливанием.

В ранние сроки после перелома одно-моментная репозиция позволяет полно­стью ликвидировать смещение стопы и установить отломки в правильные ана­томические соотношения.

Однако удержать отломки в пра­вильном положении не всегда удается. Нередко в момент наложения гипсовой повязки происходит рецидив подвы­виха или вывиха стопы, который оп­ределяется на контрольной рентгено­грамме.

В этих случаях не следует произво­дить попытки повторного ручного вправления, так как это излишне трав­мирует мягкие ткани и суставные по­верхности костей, а применить опера­тивное вправление отломков.

Однако нередко удается ликвидиро­вать задний подвывих или вывих сто­

пы и удержать последнюю в гипсовой повязке, но отломок заднего края боль­шеберцовой кости продолжает быть смещенным кверху и на суставной по­верхности остается ступенеобразная деформация.

В этих случаях рекомендуется низ­ведение. отколовшегося фрагмента большеберцовой кости.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов большебер­цовой кости при помощи двух шил (мо­дификация И. Ю. Каема). После восстановления вилки голеностопного су­става при неудавшемся низведении отломка заднего края метаэпифиза большеберцовой кости последний может быть установлен в правильное положение при помощи двух шил.

В гипсовой повязке сзади в области ахиллова сухожилия вырезают окно размером 4Х8 см. Производят анесте­зию заднего отдела голеностопного су­става и области эпиметафиза больше­берцовой кости.

По бокам ахиллова сухожилия сна­ружи кнутри и вперед вводят два ши­ла, которые вкалывают в отломок большеберцовой кости (рис. 91).

При помощи шил низводят отколов­шийся фрагмент (рис. 92). Рентгено­грамма фйбоковой проекции позволяет контролировать правильность репозиции. При хорошей адаптации отломков

гиттальном направлении спицу Кирш­нера, которая фиксирует отломок зад­него края к большеберцовой кости (рис. 93,94).

На 0,5 см выше уровня поверхности кожи спицу скусывают. Окно в гипсо­вой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта. Спицу уда­ляют через 6 недель.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов болыйебер-цовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколовшийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Для низ­ведения и удержания отломанного зад­него края большеберцовой кости мож­но также пользоваться способом постоянного вытяжения при помощи спи­цы за отколовшийся фрагмент.

После устранения заднего подвыви­ха стопы больного укладывают на живот, под область голеностопного сустава подкладывают большой валик, что­бы коленный сустав был согнут под углом 135°.

В области ахиллова сухожилия тотчас кзади от наружной лодыжки стро­го горизонтально вводят три инъекци­онные иглы на расстоянии 1 см одна от другой (рис. 95). Производят контрольный рентгеновский снимок в боковой проекции (рис. 96).

По ходу одной наиболее правильно расположенной иглы проводят строго горизонтально во фронтальной плоскости спицу Киршнера, которая, как правило, проходит через отломанный зад­ний край большеберцовой кости (рис. 97. а, б).

Спицу натягивают на дуге ЦИТО, Ручной тягой за дугу книзу и по длине

Рис. 94. Четвертый момент: окончательное по­ложение отломка заднего края большеберцовой кости после фиксации спицей Киршнера.

Рис. 95. Способ закрытой репозиции задне-мар-гинальных переломов большеберцовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколов­шийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: в мягкие ткани для ориентации введены инъекционные иглы.

Рис. 96. Верхняя игла соответствует месту про­ведения спицы. Рентгенограмма.

Рис. 97. Спица Киршнера проведена через отколовшийся фрагмент заднего края большеберцово кости. Рентгенограмма.

а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция.

Рис. 100. Операция по поводу перелома Потта. Первый момент: разрез кожи.

Рис. 101. Второй момент: малоберцовые мышцы пересечены в косом направлении и прошиты.

Рис. 102. Третий момент: диетальный отломок наружной лодыжки оттянут, широко открыт го-. леностопньш сустав; отломок заднего края боль­шеберцовой кости установлен на месте.

Рис. 103. Четвертый момент: отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован вин­том, сухожилия малоберцовых мышц сшиты, дистальный фрагмент наружной лодыжки ус­тановлен на место.

отломок при помощи натянутой спицы низводят и одновременно придавли­вают всей поверхностью излома к боль­шеберцовой кости. После рентгеногра­фии окно в гипсовой повязке закры­вают циркулярными турами гипсово­го бинта и натянутую на дуге спицу прочно фиксируют в заданном положе­нии (рис. 98).

Через 6—7 недель дугу снимают и спицу удаляют (рис. 99).

В ряде случаев путем применения метода скелетного вытяжения удается ликвидировать смещение стопы и до­биться правильного положения отлом-ков.

При неудавшейся репозиции показа­но оперативное впешательство.

Оперативное лечение может быть применено с целью:

1) вправления заднего вывиха или подвывиха стопы;

2) репозиции и фиксации отломка заднего края большеберцовой кости к метаэпифизу ее;

Рис. 104. Отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован болтом. Рентгенограмма.

3) устранения смещения стопы кна­ружи;

4) фиксации наружной лодыжки;

5) фиксации внутренней лодыжки к большеберцовой кости.

Эту операцию производят под общим или внутрикостным обезболиванием.

Положение больного на боку. Конеч­ность согнута в коленном и тазобедрен­ном суставах под углом 120°. Наиболее важным и трудным моментом в этой операции являются репозиция и фик­сация заднего фрагмента большебер­цовой кости. При необходимости соче­тания оперативного вправления отлом­ка заднего края большеберцовой кости с репозицией и фиксацией лодыжек операцию следует начинать с вправле­ния и фиксации заднего фрагмента большеберцовой кости.

Крючкообразным боковым доступом по Кохеру, начиная на 6—8 см выше вершины наружной лодыжки, разрез ведут сверху вниз и позади малоберцо­вой кости, огибают лодыжку сзади и

заканчивают его у бугристости V плюс­невой кости (рис. 100). По ходу раз­реза в клетчатке проходит поверхност­ный малоберцовый нерв (n. peronaeui superficialis) и ствол малой подкожнок вены голени (v. saphena parva). hoj уплотненной собственной фасцией го лени в синовиальном влагалище про ходят длинная и короткая малоберцо вая мышцы (mm. peronaeus longus e brevis), позади которых лежит мало берцовая артерия. Для лучшего досту па к суставу в ряде случаев рекомен дуется предварительно прошить сухо жилия малоберцовых мышц и пересеч] их в косом направлении (рис. 101) Обнажают место перелома наружно] лодыжки. Дистальный отломок послед ней захватывают однозубым крючко;

и оттягивают кнаружи. Вскрывают сна ружи голеностопный сустав, после че го стопу супинируют. Это позволяе произвести полный осмотр суставг Вправляют задний отломок большебер цовой кости (рис. 102), который зате!

устанавливают на место и фиксируют его винтом (рис. 103) или болтом (рис. 104).

При выполнении репозиции в позд­ние сроки и склонности к повторному смещению таранной кости кзади под влиянием тяги икроножных мышц ре­комендуется произвести удлинение ахиллова сухожилия. Для этого, поль­зуясь описанным ранее доступом, су­хожилие пересекают во фронтальной плоскости (рис. 105). Ахиллово сухо­жилие можно также удлинить из до­полнительного разреза.

После вправления и фиксации отлом-ка большеберцовой кости сшивают пе­ресеченные сухожилия малоберцовых мыщц и их влагалища. Рану послойно зашивают. Далее следует фиксировать внутреннюю лодыжку. Для этого про­изводят дополнительный разрез по внутренней поверхности области голе­ностопного сустава, обнажают место перелома лодыжки и последнюю фик­сируют винтом к большеберцовой кос­ти, как было описано выше.

Описанный доступ для операции фиксации заднего края большеберцо­вой кости удобен при переломе строго заднего отдела метаэпифиза больше­берцовой кости или еро задне-наружно-го сегмента. При переломе задне-внут-реннего сегмента более удобным явля­ется задний доступ с рассечением ахил­лова сухожилия. Разрез кожи ведут кнутри от последнего. После вскрытия сухожильного влагалища сухожилие рассекают Z-образно, косо или в сагит­тальной плоскости (рис. 106). Концы рассеченного сухожилия заворачивают во влажные марлевые салфетки и отво­дят их вверх и вниз. Тупо обнажают и отводят мышечное брюшко сгибателя I пальца стопы и вместе с ним распо­ложенные медиально сосуды, нервы и сухожилия сгибателя пальцев и зад­ней большеберцовой мышцы. Обна­жают и мобилизуют отколовшийся зад­ний фрагмент большеберцовой кости.

Вначале устраняют заднее смещение таранной кости. Стопу помощник фик­сирует в положении тыльного сгиба­ния. Задний отломок большеберцовой

положении отломка, фиксируют его • одним или двумя винтами к больше­берцовой кости, которые направляют вперед.

При косом переломе наружной ло­дыжки со смещением ее вместе со сто­пой кзади в сочетании с переломом У заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости не всегда удает­ся вправить вывих и- открытым путем даже при рассечении ахиллова сухо­жилия. Этому препятствует смещенный дистальный фрагмент наружной ло­дыжки вместе с перемещенными Сухо­жилиями перонеальных мышц. По­пытка к вправлению стопы в этих слу­чаях бывает безуспешной в силу интер­позиции мягких тканей между отлом-ками.

В некоторых случаях между отлом-ками ущемляются сухожилия малобер­цовых мышц.

При такой патологии вправить зад­ний вывих стопы не удается. Для облег­чения вправления стопы можно приме­нить операцию в модификации В. А. Сартана.

При оперативном вправлении пере­лома лодыжек и заднего края больше­берцовой кости с вывихом стопы в мо­дификации В. А. Сартана проводят дополнительный разрез кожи по на­ружной поверхности голеностопного сустава и голени на уровне.перелома наружной лодыжки.

Отломки малоберцовой кости обна­жают, после устранения интерпозиции фрагменты сопоставляют и наружную лодыжку фиксируют пластинкой Лена с винтами (рис.107).

После этого легко устраняют задний вывих стопы и отколовшийся край большеберцовой кости устанавливают на свое место и фиксируют винтом (рис. 108, 109). Накладывают лонгет-но-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до средней трети бедра. Через 3—4 недели гипсовую по­вязку снимают и накладывают новую до коленного сустава. Пригипсовывают стремя или каблук.

Постепенная, дозированная нагрузка оперированной конечности разрешает-

Рис. 105. Рассечение ахиллова сухожилия во 4)ронтальной плоскости (схема). Рис. 106. Рассечение ахиллова сухожилия в са­гиттальной плоскости (схема). Рис. 107. Открытая репозиция перелома лоды­жек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (модификация В. А. Сартана). Первый момент: фиксация на­ружной лодыжки пластинкой Лена. Рис. 108. Второй момент: заднее смещение сто­пы устранено. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости установлен на мес­то и. фиксирован винтом (схема).

смития iипсивии пивизки делают кон­трольный рентгеновский снимок. На­значают теплые ванны, механотера­пию, массаж, озокеритотерапию, грязе­лечение.

Трудоспособность у лиц нефизиче­ского труда восстанавливается через

При наличии противопоказаний к операции—общее тяжелое состояние больного, тромбофлебит и т. д.—вправ-ление отломков может быть произведе­но при помощи метода постоянно­го скелетного вытяжения.

источник

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Травматология и ортопедия » История болезни: Закрытый пронационный перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцевой кости правой голени со смещением отломков

История болезни: Закрытый пронационный перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцевой кости правой голени со смещением отломков

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. пациета: _____________________
Возраст: 07.06.1976
Дата, час и минуты поступления в стационар: 14.03.13 (16:00)
Пол: ж
Национальность: гражданка РБ
Постоянное место жительства: ___________
Место работы, профессия, должность: _________________

II. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении: на боль, отёчность в области правого голеностопного сустава, нарушение опороспособности правой нижней конечности.
На момент курации: на умеренно выраженные боли в правом голеностопном суставе, незначительную отечность в области правого голеностопного сустава.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесённые заболевания: простудные.
Вирусные гепатиты, туберкулёз, сифилис, ВИЧ, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отрицает.
Гемотрансфузии не проводились.
Аллергоанамнез не отягощён.
IV. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Получила травму в быту 14.03.13 при падении на улице. Обратилась в травм. пункт ГК БСМП. Была госпитализирована в отделение травматологии ГК БСМП. Был выставлен диагноз: закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцевой кости правой голени со смещением отломков. Подвывих стопы кнаружи, кзади.
Под в/в наркозом была произведена одномоментная закрытая репозиция отломков. Наложена гипсовая лангета от кончиков пальцев до верхней трети правой голени.

V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1.1 Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Состояние психики, настроение: спокойное.
Телосложение: правильное. Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.
Кожные покровы: обычной окраски. Кожной сыпи и зуда нет.
Видимые слизистые: без патологических изменений.
Периферические лимфатические узлы: не увеличены.
Щитовидная железа: перешеек 0,5 см. Доли не пальпируются.
1.2 Система органов дыхания: без патологии.
Число дыханий 16 в минуту.
Перкуторно: звук ясный легочной с обеих сторон.
Дыхание: везикулярное с обеих сторон, хрипов нет.

Читайте также:  Каким образом проводится иммобилизация при переломе костей таза

1.3 Система органов кровообращения: без патологии.
Пульс 70 ударов в мин., ритмичный
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет.

1.4 Система органов пищеварения: без патологии.
Рвота: нет
Язык: влажный не обложен.
Зев: не гиперемирован.
Печень: не увеличена.
Желчный пузырь: не определяется
Живот: мягкий, безболезненный.
Стул: ежедневный, обычный.

1.5. Мочеполовая система: без патологии.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, диурез в норме

VI. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
При поступлении: при поступлении: отёк мягких тканей в области правого голеностопного сустава. Стопа отклонена кнаружи, кзади. Боли при пальпации правой голеностопной области. Движения в голеностопном суставе резко ограничены, осевая нагрузка болезненна, чувствительность сохранена.
На момент курации: положение пациентки вынужденное на спине.
На правой нижней конечности наложена гипсовая лонгета до верхней трети голени, незначительный отёк в области правого голеностопного сустава, кожа над повязкой не изменена. Активные движения пальцев сохранены, стопа тёплая.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациентки (на боль, отёчность в области правого голеностопного сустава, нарушение опороспособности правой ноги), анамнеза заболевания (получила травму в быту 14.03.13 при падении на улице), объективного исследования (при поступлении: отёк мягких тканей в области правого голеностопного сустава. Стопа отклонена кнаружи, кзади. Боли при пальпации правой голеностопной области. Движения в голеностопном суставе резко ограничены, осевая нагрузка болезненна, чувствительность сохранена), можно выставить предварительный диагноз: закрытый перелом обеих лодыжек правой голени. Подвывих стопы кнаружи, кзади.

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОАК от 14.03.13
гемоглобин – 147г/л
эритроциты – 4,41*1012/л
цветовой показатель – 1,0
лейкоциты – 8,0*10⁹/л
тромбоциты – 270 *10⁹/л.
СОЭ – 15 мм/ч.
Э – 1% П – 5%, С – 67%, М – 6%, Л – 21%
Заключение: показатели соответствуют норме.

ОАМ от 15.03.13
Цвет – соломенно-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1015
Белок – отр.
Сахара – отр.
Микроскопия:
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки – 3-4 в поле зрения
Заключение: показатели соответствуют норме.

БАК от 04.02.13
Общий белок – 71 г/л (68-85)
Мочевина – 3,8 ммоль/л (2,61 -8,35)
Глюкоза – 4,2 ммоль/л (3,7-6,1)
Билирубин общий – 14,2 мкмоль/л (6,5-20,5 ммоль/л)
прямой – 2,8 ммоль/л (2,1-5,1 ммоль/л)
Заключение: показатели соответствуют норме.

Коагулограмма от 15.03.13
АЧТВ – 25 (23-35)
Протромбиновый индекс (ПТИ) – 0,84
Фибриноген А – 3,6 (2-4 г/л)
Заключение: ↑ фибриноген (после операционного вмешательства).

ЭКГ от 04.02.13
Ритм синусовый
ЧСС 65/мин; нормальное положение ЭО.

Рентгенологический снимок от 14. 03. 2013
Rg-грамма правой голени в прямой и боковой проекции: пронационные переломы наружной и внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости со смещением отломков. Подвывих стопы кзади, кнаружи. Стояние отломков неудовлетворительное.

Рентгенологический снимок от 14. 03. 2013 после одномоментной закрытой репозиции отломков
Rg-грамма правой голени (в гипсе) в боковой проекции:
Переломы обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости. Состояние отломков удовлетворительное.

Рентгенологический снимок от 14. 03. 2013 после одномоментной закрытой репозиции отломков
Rg-грамма правой голени (в гипсе) в прямой проекции:
Переломы обеих лодыжек. Состояние отломков удовлетворительное.

Контрольный рентгенологический снимок от 19. 03. 2013
Переломы обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости. Состояние отломков удовлетворительное.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Закрытый перелом лодыжек Ушиб голеностопа Осложненный перелом лодыжек Вывих стопы Разрыв связок голеностопа
1.Разрыв отдельных волокон
2. надрыв связок голеностопного сустава
3. Полный разрыв связок голеностопного сустава
Крепитация костных отломков. Выявляется. Не Выявляется.

Выявляется. Не выявляется. 1.Не выявляется
2. Не выявляется
3. Выявляется
Функция конечности Резко нарушена Не нарушена Резко нарушена Нарушена, но часто больные могут наступать на ногу и ходить с опорой на пятку 1. нарушена не значительно
2. нарушена не значительно
3. нарушена
Деформация В области голеностопного сустава нет В области голеностопного сустава В подтаранной области или в области голеностопного сустава нет
Кровоподтеки Да Могут быть Да Могут быть 1. Могут быть
2. Могут быть
3. да
Отечность Да Да Да Да 1. отек локальный
2. отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы
3. выраженным отеком
Опороспособность Резко нарушена Не нарушена Резко нарушена Нарушена 1. не нарушена
2. не значительно нарушена
3. резко нарушена

Таким образом, на основании жалоб пациентки (при поступлении: на боль, отёчность в области правого голеностопного сустава, нарушение опороспособности правой ноги), анамнеза заболевания (получила травму в быту 14.03.13 при падении на улице), объективного исследования (при поступлении: отёк мягких тканей в области правого голеностопного сустава. Стопа отклонена кнаружи, кзади. Боли при пальпации правой голеностопной области. Движения в голеностопном суставе резко ограничены, осевая нагрузка болезненна, чувствительность сохранена), Rtg данных (от 14.03.13 Rg-грамма правой голени в прямой и боковой проекции: пронационные переломы наружной и внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости со смещением отломков. Подвывих стопы кзади, кнаружи. Стояние отломков неудовлетворительное; от 14. 03. 2013 после одномоментной закрытой репозиции отломков Rg-грамма правой голени (в гипсе) в боковой проекции: переломы обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости. Состояние отломков удовлетворительное; Рентгенологический снимок от 14. 03. 2013 после одномоментной закрытой репозиции отломков: Rg-грамма правой голени (в гипсе) в прямой проекции: переломы обеих лодыжек. Состояние отломков удовлетворительное; Контрольный рентгенологический снимок от 19. 03. 2013: переломы обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости. Состояние отломков удовлетворительное), можно выставить заключительный клинический диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцевой кости правой голени со смещением отломков. Подвывих стопы кнаружи, кзади.

X. ЛЕЧЕНИЕ
При лечении переломов наружной и внутренней лодыжек используется как консервативный метод так и оперативное лечение.

Целью консервативного лечения является точное анатомическое восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава, а также надежная их фиксация и заживление поврежденных связок.

Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи

Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления больного.

Под в/в наркозом производится одномоментная закрытая репозиция отломков. Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог садится напротив так, чтобы нога больного опиралась головками плюсневых костей на колено травматолога. Это положение способствует более полному расслаблению мышц голени больной конечности.
Травматолог кладет руки на боковые поверхности голеностопного сустава, охватывая ладонями области лодыжек, затем, сильно надавливая наружную лодыжку и одновременно оказывая противодействие со стороны внутренней лодыжки, производит вправление отломков. Чисто под руками ощущается «передвижение» в области лодыжек.
Продолжая сдавливать лодыжки, травматолог стремится устранить расхождение вилки голеностопного сустава.
Для фиксации положения лодыжек накладывают U-образную лонгету, которая идет от одного мыщелка большеберцовой кости через подошву до другого. Лонгету укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. За тем накладывают подошвенную гипсовую лонгету, и по вязка превращается в гипсовый сапожок. Производится контрольная рентгенография в двух проекциях.
Некоторые травматологи при этом виде перелома придают стопе положение супинации и аддукции, однако подобная установка стопы нежелательна, так как при этом положении движение происходит в основном в подтаранном суставе, а небольшой поворот таранной кости вокруг оси в сагиттальной плоскости может способствовать расхождению вилки голеностопного сустава.
В первые 10—12 дней больному предписывают постельный режим, причем для восстановления тонуса сосудов рекомендуют периодически опускать ногу. Быстрое уменьшение отека может способствовать вторичному смещению отломков.
Через 10—12 дней производят контрольную рентгенографию. При хорошем стоянии отломков и целости гип совой повязки больному разрешают ходить на костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 7—8 недель, за тем ее прекращают и вновь производят контрольную рентгенографию.
Заканчивается лечение назначением ЛФК, массажа, физиотерапии и постепенной дозированной нагрузки на больную конечность.
Вопросу нагрузки на голеностопный сустав придается очень большое значение. В течение 1/2 месяцев больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу, затем нагрузка на конечность увеличивается и больному разрешают ходить с палкой. Для уменьшения отеков рекомендуется пользоваться эластичным бинтом, который накладывают на конечность от стопы до коленного сустава сразу после вставания с постели.
Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 3—3,5 месяцев.

Оперативные методы лечения переломов лодыжек можно разделить на две большие группы:

— внутренний (погружной) остеосинтез (винты, спицы);
— внешний остеосинтез.
У больных с хорошим стоянием отломков и правильным расположением суставных поверхностей голеностопного сустава операция не должна производиться.
Основные показания к операции:
— неудавшиеся репозиции;
— вторичные смещения;
— открытые переломы лодыжек, особенно при наличии значительного размера раны;
— интерпозиция между отломками;
— неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек.
Наиболее часто оперативное лечение переломов производится в следующих случаях.
1. Перелом заднего края большеберцовой кости, когда костный фрагмент захватывает 1/3 и более суставной поверхности большеберцовой кости и смещен на 1 мм и более, так как уже такое не устраненное смещение очень быстро приводит к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава из-за нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.
2. Разрыв межберцового синдесмоза.
Иногда для уточнения диагноза необходима рентгенограмма с внутренней ротацией голени на 18-20°.
Изолированных разрывов дистального межберцового синдесмоза практически не бывает. Это повреждение обычно является компонентом переломо-вывихов типа Дюпюитрена, Мезоннева, Десто, Потта.
3. Перелом наружной лодыжки и нижней трети малоберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи и разрывом межберцового синдесмоза.

Следующие операции производятся:
При низких переломах малоберцовой кости или при переломах наружной лодыжки попытка устранения диастаза межберцового синдесмоза болтом-стяжкой или винтом может привести к вальгусной установке наружной лодыжки. С целью недопущения этого осложнения показан погружной остеосинтез переломов как наружной лодыжки, так и малоберцовой кости в нижней трети.
Все перечисленные выше операции при сложных переломо-вывихах выполняются одновременно в следующей последовательности:
— остеосинтез внутренней лодыжки или восстановление дельтовидной связки;
— остеосинтез заднего края большеберцовой кости;
— интрамедуллярный остеосинтез малоберцовой кости;
— восстановление межберцового синдесмоза.
Остеосинтез спицами наиболее прост. После операции накладывается циркулярная повязка на 6-10 недель. Основным отрицательным моментом остеосинтеза спицами является недостаточная жесткость фиксации. Дополнительная иммобилизация гипсом конечности приводит к более стойким контрактурам, чем просто при консервативном лечении.
Остеосинтез винтами дал возможность не только точно сопоставить костные фрагменты, но и осуществить межфрагментарную компрессию, что способствует первичному сращению перелома. Однако фиксация одним винтом имеет относительно ограниченную сферу применения, так как его имплантация не может обеспечить хорошего противодействия силам скручивания и сдвига, поэтому необходима дополнительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой.
Болт-стяжка как фиксатор перелома лодыжек применяется при неудачной ручной репозиции и застарелых переломах. После операции необходима гипсовая повязка на 4-6 недель. К недостаткам жесткой фиксации межберцового синдесмоза металлическими стяжками можно отнести излишнюю компрессию между берцовыми костями. Это приводит к ишемии тканей, резко ограничивает движения в суставе, что является одной из причин для развития тяжелых посттравматических артрозов. Считается, что операция, связанная с жестким контактом на уровне синдесмоза, является антифизиологичной.
Традиционные методы лечения перелома лодыжки, голени, как консервативный, так и оперативный с применением погружных фиксаторов,зачастую приводят к неблагоприятным исходам по причине вторичных смещений, развития тугоподвижности, деформирующего артроза. Это требует длительных реабилитационных мероприятий и реконструктивных операций. Длительная иммобилизация приводит к развитию тяжелых осложнений.
Оперативные вмешательства, направленные на восстановление целости костей голени, связочного аппарата путем применения металлоконструкций и пластических материалов, также имеют ряд недостатков, так как могут привести к нарушению биомеханики стопы. Их применение ограничено при трофических расстройствах кожных покровов, наличии раневых дефектов.

Проведенное лечение:
14.03.13
Под в/в наркозом была произведена одномоментная закрытая репозиция отломков. Наложена гипсовая лангета от кончиков пальцев до верхней трети правой голени.

Лекарственные назначения:
Sol. Analgini 50% 2,0 в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli 1% 2,0 в/м 2 раза в день
Sol. Ketorolaci 3% 2,0 в/м 2 раза в день (дата отмены 18.03.13)
Tab. Aspirini 125 mg 1 раз в день

18.03.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренно выраженные боли в правом голеностопе. Cor: тоны ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст., Ps 70 уд.в мин., дыхание везикулярное, ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.
St.Localis: на правой н/конечности гипсовая лонгета лежит хорошо, пожата, не беспокоит. Отек правой стопы, области голеностопа незначителен. Активные движения пальцев сохранены, стопа тёплая.

19.02.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительно выраженные боли в правом голеностопе. Cor: тоны ритмичные. АД 125/80 мм.рт.ст., Ps 72 уд.в мин., дыхание везикулярное, ЧД 17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.
St.Localis: на правой н/конечности гипсовая лонгета лежит хорошо, пожата, не беспокоит. Отек правой стопы, области голеностопа незначителен. Активные движения пальцев сохранены, стопа тёплая.

20.03.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительно выраженные боли в правом голеностопе. Cor: тоны ритмичные. АД 125/80 мм.рт.ст., Ps 72 уд.в мин., дыхание везикулярное, ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.
St.Localis: на правой н/конечности гипсовая лонгета лежит хорошо, пожата, не беспокоит. Отек правой стопы, области голеностопа спал. Активные движения пальцев сохранены, стопа тёплая.

XII. ЭПИКРИЗ
Пациентка _________ 1976 г.р., 14.03.13 обратилась в травм. пункт ГК БСМП. Была госпитализирована в отделение травматологии ГК БСМП. Был выставлен диагноз: закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцевой кости правой голени со смещением отломков. Подвывих стопы кнаружи, кзади.

Проводилось обследование:
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Коагулограмма
Инструментальные исследования:
ЭКГ
Rtg правой голени в 2-х проекциях.

Проводилось лечение:
14.03.13
Под в/в наркозом была произведена одномоментная закрытая репозиция отломков. Наложена гипсовая лангета от кончиков пальцев до верхней трети правой голени.
Лекарственные назначения:
Sol. Analgini 50% 2,0 в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli 1% 2,0 в/м 2 раза в день
Sol. Ketorolaci 3% 2,0 в/м 2 раза в день (дата отмены 18.03.13)
Tab. Aspirini 125 mg 1 раз в день

20.03.13 выписана на амбулаторное лечение.
Рекомендации:
Через 1-2 недели после репозиции разрешается ходьба с костылями.
Снятие гипса через 2,5 месяца.
На протяжение иммобилизационного периода:
1. Чередовать дыхательную гимнастику с активными движениями пальцами обездвиженной стопы.
2. Периодически опускать повреждённую ногу с кровати с последующим созданием для неё возвышенного положения.
3. Ходьба с костылями без нагрузки.
В постиммобилизационном периоде:
1. Электромагнитная терапия (для нормализации кровообращения и лимфообращения и отёчности в области голеностопного сустава и стопы).
2. Физиотерапевтические процедуры (для улучшения заживления места перелома и приведения в тонус мышц, находившихся в состоянии вынужденной обездвиженности).
3. ЛФК
4. Использование супинаторов на протяжении года

XIII. ПРОГНОЗ
При соблюдении сроков иммобилизации и рекомендаций врача, прогноз благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА
1. Травматология и ортопедия под редакцией Г.С. Юмашева, 1990 г.
2. Травматология. Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин, В.И.Осташко 1999 г.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: