Исследование функции внешнего дыхания при туберкулезе

Обязательный диагностический минимум и дополнительные методы исследования могут иметь целью диагностировать туберкулез клиническими, рентгенологическими, лабораторными и морфологическими методами. Прямыми методами, подтверждающими диагноз туберкулеза, являются два: микробиологический (выявление МБТ) и гистологический (нахождение в биоптатах специфических туберкулезных гранулем).

Поскольку в процессе диагностики и лечения туберкулеза легких врач имеет дело не только с болезнью, но и с больным человеком, то он должен всесторонне оценить функциональное состояние других органов и систем, выявить наличие и фазовое состояние сопутствующей патологии.

Это в первую очередь касается функционального состояния органов дыхания, кровообращения, органов пищеварения, состояния обменных процессов, свертывающей и антисвертывающей систем и др. Решение этих вопросов осуществляется с помощью факультативных методов исследования (ФМИ) и проведения консультаций с другими специалистами.

Наиболее значимыми и часто применяемыми ФМИ во фтизиопульмонологии являются методы диагностики нарушений дыхания и кровообращения. Выявление этих нарушений должно осуществляться на всех этапах лечения больных туберкулезом. У больных определяются такие показатели, как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), минутная вентиляция легких (МВЛ), частота пульса и дыхания до и после физической нагрузки.

Учащение пульса более 100 ударов в 1 мин и учащение дыхания более чем на 6 — признаки легочно-сердечной недостаточности. Об этом свидетельствует также снижение времени задержки дыхания на глубоком вдохе менее 30 с и на глубоком выдохе менее 20 с. При выполнении спирограмм у больных учитывают частоту дыхания, дыхательный объем (ДО), остаточный объем легкого (ООЛ), минутный объем дыхания (МОД), должный минутный объем дыхания (ДМОД) и ряд других показателей.

Легкие, сердце и сосуды представляют единую функциональную систему. Деятельность ее при туберкулеме легких очень часто нарушается. Следует подчеркнуть, что одновременно с нарушениями начинают функционировать и компенсаторные механизмы. Так, например, уменьшение дыхательной поверхности легких до 50 % в связи с туберкулезом не всегда оказывает выраженное влияние на состояние газообмена. В то же время выраженная туберкулезная интоксикация может вызывать значительные вентиляционные и гемодинамические нарушения даже при сравнительно ограниченных поражениях легких.

Функциональные нарушения наблюдаются чаще при распространенных и длительно текущих деструктивных формах туберкулеза, сопровождающихся токсемией, развитием плевропневмосклероза и эмфиземы. Степень функциональных сдвигов не всегда соответствует характеру туберкулезного процесса и может зависеть от многих факторов, в первую очередь, от состояния нервной и эндогенной систем.

Определение функционального состояния органов дыхания и кровообращения при туберкулезе имеет большое значение для выбора лечебных препаратов, для суждения об эффективности проводимой терапии, при решении вопросов о виде и объеме хирургических вмешательств, в оценке трудоспособности больного и его излечения.

Функциональные исследования дыхания и кровообращения, не являясь специфическими для туберкулеза, позволяют выявлять у больных ранние формы дыхательной недостаточности, нарушения гемодинамики малого и большого круга кровообращения, изменения в миокарде, многие из которых обратимы и могут быть устранены рациональными терапевтическими вмешательствами.

Основным методом исследования вентиляционной функции легких является спирографический, позволяющий объективно оценить ЖЕЛ, МОД, МВЛ, ФЖЕЛ и ряд других показателей. Величина их у здоровых людей колеблется в широких диапазонах. Так, ЖЕЛ в норме составляет от 2 до 7 тыс. мл, в среднем она равна 3,5 тыс. мл. Поэтому принято сопоставлять фактические (получаемые при исследовании) данные с данными расчетов по полу, возрасту, весу и выражать действительные показатели в процентах к норме. У здоровых людей фактическая ЖЕЛ составляет не мне 80 % от должной.

У больных туберкулезом снижение ЖЕЛ более чем на 50 % от должной жизненной емкости легких (ДЖЕЛ) может сопровождаться нарушением газообмена. Однако для объективного суждения недостаточно определения только ЖЕЛ ввиду очень большого колебания этого показателя у здоровых лиц, а также из-за того, что показатель ЖЕЛ зависит от воли и тренировки исследуемого.

Существенной является величина объема ФЖЕЛ за 1 с, определяемая после глубокого вдоха (тест Тиффно). Он составляет у здоровых 60-80 % от ЖЕЛ. Этот показатель снижается при нарушениях бронхиальной проходимости, что нередко наблюдается у больных туберкулезом. Применение бронхоспазмолитических средств при этой пробе (атропин, платифиллин, эуфиллин) позволяет дифференцировать органические обтурации бронхов от спазма и вносить соответствующую коррекцию в терапию.

Величина МОД у здоровых также колеблется в широких пределах (от 4 до 8 л), поэтому фактический МОД сопоставляется с должным. У здоровых людей МОД при сопоставлении с должным колеблется в пределах 85—115 % от должной величины. Оценку МОД необходимо проводить с учетом глубины и частоты дыхания. Увеличение МОД свидетельствует о включении компенсаторных механизмов для снабжения организма необходимым количеством кислорода, то есть об относительной кислородной недостаточности. При распространенном туберкулезе легких и выраженной интоксикации отмечается снижение МОД, что свидетельствует об ограничении резервов дыхания.

МВЛ, или МОД, у здоровых людей составляет не менее 80 л, а отношение фактической МВЛ к должной — не ниже 80 %. Величина МВЛ может уменьшаться при нарушениях бронхиальной проходимости в связи с воспалительным процессом в бронхах, с бронхоспазмом и т. д. Это требует бронхоскопического метода исследования и соответствующей терапии.

Особенно важно исследование газообменной функции легких, то есть эффективности внешнего дыхания. О ней можно судить по уровню кислорода и углекислоты в альвеолярном воздухе, по степени насыщения артериальной крови кислородом и по интенсивности основного обмена, определяемой спирографически. Однако при оценке показателей основного обмена, кроме туберкулеза легких, следует учитывать все другие болезни, которые приводят к его нарушению.

Состав альвеолярного воздуха исследуется способом Холдена, степень артериализации крови, парциальное давление кислорода и углекислого газа в крови — оксигемометрически или на аппаратах типа «Аструп». Последние позволяют производить анализ крови в течение нескольких минут, что очень важно в момент операции на легких для правильного проведения наркоза и предупреждения осложнений.

Важным показателем дыхательной функции при туберкулезе является коэффициент использования (утилизации) кислорода, который характеризует эффективность вентиляции и газообмена в легких. Здоровый человек из каждого литра вентилируемого легкими воздуха поглощает от 35 до 45 см3 кислорода. Уменьшение этого коэффициента обычно наблюдается при распространенных формах туберкулеза, что свидетельствует о недостаточно экономном дыхании.

Клинически в таких случаях выявляются одышк а и акроцианоз. Выяснение причины дыхательной недостаточности помогает правильно выбрать терапию. Однако дыхательная недостаточность не всегда сопровождается гипоксемией ввиду компенсаторного усиления функции органов дыхания и кровообращения.

Все большее значение, особенно в хирургической клинике, приобретают методы исследования, позволяющие судить не только об общей функции обоих легких, но и о функции каждого легкого в отдельности. Таким методом является раздельная бронхоспирография левого и правого легкого. Исследование проводится при интубации трахеи в месте бифуркации специальным двойным катетером, соединяемым со спирографом. Во время исследования регистрируются одновременно, но раздельно для каждого легкого, ритм и глубина дыхания, ЖЕЛ и поглощение кислорода каждым легким.

У здоровых людей функция правого легкого составляет 55 %, а левого — 45 % суммарной функции обоих легких. Отклонение от этих величин свидетельствует о нарушениях функции внешнего дыхания.

Метод допускает возможность кратковременного выключения поражаемого легкого из акта дыхания, что позволяет охарактеризовать компенсаторные возможности другого легкого. Это очень важно для выбора характера и объема хирургического вмешательства, для суждения о прогнозе заболевания и лечения. Интубационная бронхоспирография технически довольно сложна. Ориентированное представление о степени нарушения функции каждого легкого дает простой метод Бергана (спирография в положении больного поочередно на спине, левом и правом боку).

источник

А.А. Харьков, Ф. Л. Элинсон

Одним из основных патофизиологические процессов, наблюдаемых у больных туберкулезом, является нарушение у них функции дыхания как внешнего (легочного), так и тканевых окислительных процессов. Весьма сложный, даже в здоровом организме физиологический механизм регуляции функции дыхания становится еще более сложным в условиях патологии и, в частности, при заболевании туберкулезом.

Функция дыхания находится в теснейшей связи с функцией кровообращения, состава крови и многими обменными процессами. Современное учение о кортиковисцеральной регуляции вегетативных функций показывает, что, наряду с безусловно-рефлекторной и автоматической (гуморальной) регуляцией, особенно важную роль в регуляции дыхания играет кора, головного мозга.

В рефлекторном механизме регуляции дыхания большую роль играет возбуждение от недостатка кислорода хеморецепторов сосудистых рефлексогенных зон и импульсы, идущие от легочных ветвей блуждающего нерва. Состояние гипоксия и гипоксемии является характерным для туберкулезного больного и вызывает ряд нарушений функций его организма, в основе которых лежат глубокие изменения межуточного обмена.

Факторами, нарушающими внешнее легочное дыхание у больных туберкулезом легких, являются: уменьшение дыхательной поверхности легких, нарушения механики дыхания, затруднения диффузии кислорода и углекислоты в легких, выключение из вентиляции отдельных участков легких при сохранении в них кровообращения и другие изменения в легких, затрудняющие артериализацию крови и выделение углекислоты.

Нужно отметить, однако, что уменьшение дыхательной поверхности легких (до 50%) не оказывает значительного влияния, особенно в покое, на состояние газообмена в силу больших резервных и компенсаторных возможностей внешнего дыхания, среди которых большое значение имеет повышение объема вентиляции легких — гипервентиляция, которая столь часто наблюдается у больных туберкулезом.

Степень нарушения функции дыхания не всегда идет параллельно туберкулезному процессу в легких. Изменения дыхания у больных туберкулезом в значительной мере зависят и от состояния центральной нервной регуляции. Об этом свидетельствуют данные Н. Ф. Эйнис и Э. С. Степанян, указывающие на нормализацию дыхания после воздействия бромом и кофеином в связи с усилением и укреплением процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Методы исследования функции внешнего дыхания и газообмена в большинстве своем представляют простые и вполне доступные для клинической практики методы, которые в то же время помогают дать правильную оценку состояния больного. Каждый из применяемых в клинике показателей функции дыхания, взятый изолированно, имеет относительное значение, и лишь сочетание нескольких показателей дает возможность сделать обоснованное заключение.

Значительное влияние, которое оказывают на дыхание внешняя обстановка, время дня и режим питания, требует проведения всех исследований в условиях основного обмена (утром натощак), что позволяет получить точные данные. Дыхательные пробы (кроме газообменных исследований) можно производить и в другое время с соблюдением при повторных исследованиях тождественных условий. Необходима предварительная тренировка больных в проведении исследований и предварительный отдых в течение 15-30 минут.

Исследования эти лучше проводить в положении больного лежа. Нужно учитывать самочувствие и настроение больного, что может отражаться на полученных данных. Проведение всех исследований в связи с дозированной физической нагрузкой (приседание, ходьба, подъем груза) повышает их ценность, давая возможность выявлять скрытую недостаточность.

Ряд показателей характеризует функцию дыхания:

1. Частота, ритм и глубина дыхания, исследование которых может проводиться без применения инструментальных методов путем наблюдения за больным. Необходимо учитывать возможность психической реакции, изменяющей характер дыхания и проводить наблюдение за дыханием так, чтобы больной не обращал на это внимания. Средняя частота дыхания 16-20 в минуту (с пределами колебаний в норме от 12 до 24 в минуту).

2. Задержка дыхания (дыхательная пауза) представляет собой показатель, применяемый как для характеристики функции дыхания, так, и для характеристики функции кровообращения, а также состояния центральной и вегетативной нервной системы. Продолжительность задержки дыхания отражает индивидуальную способность приспособления организма к гипоксемии. Для здоровых людей продолжительность задержки дыхания в среднем составляет: на глубоком вдохе — для мужчин 40-50 секунд, для женщин — 30-40 секунд; на глубоком выдохе: для мужчин 30-40 секунд, для женщин — 20-30 секунд. У больных туберкулезом наблюдается снижение указанных величин на 25-30%.

Известную трудность представляет клиническая оценка этого явления при туберкулезе. Большим препятствием является зависимость дыхательной паузы не только от состояния дыхательной системы и окислительных процессов в организме в целом, но и от состояния сердечнососудистой системы и ее нервнорецепторного аппарата.

Недостаточно изучена зависимость величины дыхательной паузы при разных формах туберкулеза, влияние распространенности поражения в степени интоксикации. Так, отмечается почти одинаковое уменьшение дыхательной паузы при продуктивно-фиброзных и инфильтративных формах туберкулеза. В то же время при гематогенно-диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах дыхательная пауза укорачивается значительно, однако не у всех больных.

3. Жизненная емкость легких представляет собой простой и ценный показатель для характеристики функции дыхания. Исследование проводится при помощи спирометра или газовых часов. Жизненная емкость составляет 2/з легочного объема, принимающего участие в газообмене. Принято считать, что в среднем жизненная емкость равна 3 500 мл (для мужчин 3 500-4 500 мл, для женщин 2 500-3 500 мл).

Величина жизненной емкости зависит от ряда факторов: веса, роста, возраста, пола, профессии. Высокую корреляцию дает жизненная емкость с ростом, на основании чего предложена формула для расчета должной жизненной емкости (индекс Веста). По этому индексу должная жизненная емкость составляет для мужчин величину роста в сантиметрах, помноженную на 25, а для женщин — на 20.

Антони предложил определять нормальную должную жизненную емкость, исходя из формулы: величина основного обмена, умноженная на коэффициент 2,3 для мужчин и 2,1 для женщин. Значительное уменьшение жизненной емкости более чем на 50% при правильном проведении исследования является серьезным показателем для суждения о недостаточности функции дыхания.

Значительно повышается ценность спирометрии при одновременном исследовании дыхательного, запасного и дополнительного воздуха (дифференциальная спирометрия). Дыхательный воздух — величина легочного объема, используемого при спокойном дыхании. Она составляет в среднем 15% величины жизненной емкости — 400-500 мл с колебаниями в пределах 300-900 мл.

Запасной воздух — объем воздуха максимального выдоха, произведенного на фоне спокойного дыхания. Этот объем в среднем принимается за 1 500 мл, но в положении лежа часто бывает ниже и колеблется в пределах от 400 до 1 500 мл. В зависимости от положения тела он меняется и в положении лежа составляет 20% величины жизненной емкости, а стоя — 30%.

Дополнительный воздух — объем воздуха максимального вдоха, произведенного также на фоне спокойного дыхания. В среднем он составляет 1 500 мл, но часто бывает выше и колеблется в пределах 1 400-2 000 мл. В положении лежа он составляет 65% величины жизненной емкости, стоя — 50%.

Заболевания дыхательной и сердечнососудистой системы, туберкулез и др. в большинстве случаев сопровождаются снижением как жизненной емкости, так и составляющих ее компонентов. Снижения в пределах 15% от должных величин могут рассматриваться как физиологические индивидуальные вариации этих показателей.

Остаточный воздух — объем воздуха в легких после максимального выдоха представляет собой ценный показатель функции дыхания. В среднем его принято считать равным 400-900 мл. Определение остаточного воздуха требует применения газоаналитической методики, которая довольно сложна и дает не совсем точные результаты.

4. Минутный объем дыхания — размер легочной вентиляции в минуту, дает значительные колебания и у здоровых людей (от 3 до 9 л в покое), составляя в среднем 5-7 л. Повышение вентиляции выше 9 л позволяет предполагать нарушение дыхания. Исследование проводится или при помощи газовых часов, через которые больной дышит, или путем собирания выдыхаемого воздуха в резиновый мешок с последующим выпусканием воздуха для определения его количества, через газовые часы.

5. Определение дыхательных резервов — максимального и резервного дыхания — в настоящее время начинает широко входить в практику как метод функционального исследования полноценности аппарата внешнего дыхания. При таком исследовании можно выявить предел дыхания, или максимальную вентиляцию, т.е. наибольшее количество воздуха, которое может быть провентилировало легкими в течение одной минуты.

Большинство авторов считает, что у здорового человека максимальная вентиляция составляет 70-100 л в минуту. Разница между максимальной и минутной вентиляцией составляет резервную вентиляцию (резерв дыхания). Из разнообразных методов определения максимальной вентиляции наиболее распространенным и удобным является максимально частое и глубокое дыхание в течение 15 или 30 секунд (с пересчетом на одну минуту) с собиранием выдыхаемого воздуха в мешок или же выдыхание через газовые часы.

Отношение минутного объема к максимальной вентиляции должно быть не менее 1: 10. Если это отношение снижается или максимальная вентиляция падает ниже 25 л, — это свидетельствует о несомненном нарушении дыхательной функции. Величина максимального объема дыхания у больных туберкулезом составляет от 40 до 80 л в минуту.

6. Исследование газообменной функции легких (поглощение кислорода, выделение углекислоты, другие показатели) требует применения специальной аппаратуры. Величина фактического основного обмена, т.е. минимального энергетического расхода организма в условиях покоя, определяется путем умножения количества кислорода, поглощенного испытуемым при исследовании газообмена кислорода, на количество калорий соответственно дыхательному коэффициенту.

Величина фактического основного обмена сопоставляется с величиной должного основного обмена, который исчисляется по таблицам Гаррис-Бенедикта. При многочисленных исследованиях основного обмена у больных туберкулезом получены весьма разнообразные данные. Величина основного обмена часто бывает нормальной, отмечаются случаи его понижения и даже выраженного повышения, особенно в фазе вспышки туберкулезного процесса. Определения только величины основного обмена недостаточно, поэтому для суждения о газообменной функции нужно исследовать одновременно и другие показатели внешнего дыхания и газообмена.

Эффективность вентиляции определяется количеством кислорода, потребляемого из 1 л воздуха (в среднем оно составляет 35-45 мл и колеблется от 30 до 52 мл). Коэффициент потребления (использования) кислорода вычисляется путем деления количества потребляемого в минуту кислорода в миллилитрах на величину минутного объема дыхания, выраженную в литрах. Чем более неэффективна вентиляция (вследствие поверхностного дыхания или затруднения газообмена в легких), тем более снижается коэффициент потребления кислорода.

Для той же цели Книппинг предложил другой показатель, так называемый дыхательный эквивалент, — отношение величины минутного объема дыхания к количеству потребления кислорода в минуту, помноженного на 10 (в норме – 2,4 с колебаниями от 1,8 до 3,0).

Потребление кислорода зависит от возраста, пола, веса и роста исследуемого. Должную величину потребления кислорода принято поэтому вычислять, исходя из должного для данного лица основного обмена, который определяется по таблице Гаррис-Бенедикта, причем величина последнего делится на коэффициент 7,07. В среднем потребление кислорода в минуту составляет 200-300 мл.

Выделение углекислоты при отсутствии гипервентиляции должно составлять в среднем 85% от должной величины потребления кислорода, поскольку величина дыхательного коэффициента (отношение выделенной углекислоты к потребленному кислороду) при смешанной пище натощак колеблется от 0,85 до 1,0.

Все газообменные показатели при отсутствии патологических явлений могут колебаться в пределах +15%. У больных туберкулезом часто наблюдаются нарушения дыхательной функции, сопровождающиеся снижением газообмена. Однако компенсаторное повышение вентиляции способствует повышению газообмена. Оценка вентиляции и газообмена должна проводиться с учетом обоих этих показателей.

Для суждения о резервных возможностях дыхательной функции большое значение могут иметь исследования газообмена в легких, проведенные в связи с дозированной физической нагрузкой, с учетом восстановительного периода.

Исследования больных туберкулезом показывают, что резервные возможности у них часто понижены, что кислородный долг, возникающий в период физической нагрузки, повышен, а восстановительный период увеличен.

источник

Для характеристики общего состояния больного туберкулезом важное всестороннее изучение функции органов и систем организма. Сведения о функциональном состоянии отдельных органов можно получить в результате общеклинического, рентгенологического, лабораторного и других специальных исследований.

Главной функцией легких является насыщение крови кислородом, выведение углекислого газа, а также других продуктов обмена. Этот процесс называется внешним дыханием. Его составляющими являются:

— Вентиляция — поступление и движение воздуха по бронхам, бронхиолах и альвеолах;

— Диффузия газов — проникновение кислорода в кровь, а углекислого газа из крови в альвеолы​​;

— Перфузия — состояние микроциркуляции в сосудах малого круга кровообращения.
Основными задачами при исследовании внешнего дыхания является определение:

— Тип вентиляционных нарушений;

— Степень выраженности нарушений бронхиальной проходимости;

— Уровень поражения бронхов (крупные, средние, малые);

— Степень выраженности нарушения эластичности легких;

— Возможность проведения хирургического вмешательства.

В современных условиях для изучения вентиляции применяют метод спиротеста, который проводят на аппаратах, оснащенных компьютером. Раньше использовали метод спирографии. Спирография — это метод регистрации вентиляционных величин в системе координат «Объем» и «Время».

Исследование функции внешнего дыхания проводят в состоянии покоя или после физической нагрузки. Обследование следует проводить утром, натощак или через 1,5-2 часа после еды.

Следует отметить, что основными показателями, которые учитываются для оценки функции внешнего дыхания, являются: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за секунду и т.д. На другие показатели меньше мерок обращают внимание, потому что они существенно не повышают информацию о состоянии вентиляционной функции легких.

Для определения степени нарушения проходимости бронхов используют показатели кривофорсованного выдоха (петля поток-объем): пиковая объемная скорость (ПОС), максимальная объемная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ (МОШ25), максимальная объемная скорость при выдохе 50 % ФЖЕЛ (МОШ50), максимальная объемная скорость прь выдоха 75% ФЖЕЛ (МОНИ75), средняя объемная скорость при выдохе 25-75% ФЖЕЛ (СОШ25 75), средняя объемная скорость при выдохе 75-85% ФЖЕЛ (СОШ75 83). ПОШ, МОИИИ25 — отражают состояние проходимости крупных бронхов. МОШ50 — средних бронхов, МОШ75, СОШ75 85 — мелких бронхов.

Приборы, осуществляющие компьютерную обработку данных, по введенным антропометрчным параметрам автоматически вычисляют соответствующие величины (н.в.) таких показателей, как: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВИ; ПОШ, МОШ25, МОШ50, МОШ75, МВЛ и сравнивают с ними фактические значения.

Схема определения типа нарушений вентиляционной функции легких

Все скоростные показатели (МОШ50 МОШ? 5 СОШ25 75 СОШ? 5 85) в норме.

3) собственно отклонения в V — 0,03-0,05 с;

5) ди? в V, при отсутствии очаговых поражений миокарда;

6) неполная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом КУ,> 10 мм;

7) полная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом КУ,> 15 мм;

8) признаки перегрузки правого желудочка в V-У2.

ЭхоКГ-ультразвуковое исследование сердца. Благодаря ЭхоКГ (особенно с применением доплерографичного метода) можно не только качественно, но и количественно оценить степень поражения сердечно-сосудистой системы при различных заболеваниях легочной паренхимы, в том числе при туберкулезе. Это очень информативный метод диагностики легочной гипертензии на той стадии, когда другими методами (клиническим, электрокардиографическими) установить факт повышения давления в легочной артерии невозможно. Благодаря ЭхоКГ можно довольно точно установить степень гипертрофии и дилатации отделов сердца, врожденных и приобретенных пороков клапанов.

Во фтизиатрической практике ценными являются данные ЭхоКГ о функциональном состоянии правых отделов сердца — правого желудочка и предсердия. Большое значение имеет раннее выявление гипертензии в малом круге кровообращения. Благодаря применению допплерографии возможно точно определить давление в легочном стволе.

Давление в легочной артерии определяется исходя из величины трикуспидальной регургитации (т.е. заброса крови из правого желудочка в правое предсердие через трикуспидальный клапан во время систолы). Ситолическое давление в легочной артерии можно определить даже при минимальной трикуспидальной регургитации, которая есть почти у всех пациентов с легочной гипертензией и у большинства здоровых лиц.

Определение максимальной скорости ретроградного тока крови позволяет определить транстрикуспидальный градиент (разницу давления в правом желудочке и предсердии в систолу) по уравнению Бернулли Сумма транстрикуспидального градиента и давления в правом предсердии равно систолическом давлении в легочной артерии. Давление в правом предсердии принимают равных 5 мм рт. ст. при условии, что просвет нижней полой вены во время глубокого вдоха уменьшается более чем на 50%, если вена спадается менее чем на 50% — давление), а в правом предсердии принимается равным 15 мм рт. ст.

[давление в легочной артерии] = [давление в правом предсердии] + [Транстрикуспидальный градиент]

При дальнейшем прогрессировании хронического легочного сердца возрастает давление в легочной артерии и развивается дилатация правого желудочка, что приводит к его недостаточности. Это проявляется следующими признакам: если при М-модальном парастернальном исследовании на уровне короткой оси левого желудочка размер правого превышает 2,5 см, должна быть заподозрена дилатация правого желудочка;
увеличение объема правого желудочка при М-модальном парастернальной доступе.

Объем правого желудочка сравнивается с объемом левого, если он равен или превышает объем левого, можно с уверенностью установить факт дилатации; увеличение толщины правого желудочка более 0,5 см указывает на его гипертрофию; при верховом доступе правый желудочек при его дилатации занимает всю верхушку) (в норме верхушку формирует левый желудочек); значительная трикуспидальная регургитация. При цветном допплеровском исследовании регургитационная струя глубоко попадает в правое предсердие; расширение коронарного синуса; расширение нижней полой вены, которая теряет способность реагировать на фазе дыхания (у здоровых она спадается при глубоком вдохе); систолическая пульсация нижней полой вены; дилатация легочной артерии; ретроградный систолический кровоток в венах печени.

источник

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) в пульмонологии – это один из наиболее распространенных способов диагностики множества заболеваний, в том числе и туберкулезного заражения человека. Этот метод обследования также многими специалистами называется спирографией или же спирометрией.

Особенности этой процедуры заключаются в ее безболезненности, скорости проведения, а также высокой надежности. Исследование ФВД проводится при туберкулезе как взрослым больным, так и пациентам детского возраста. Результаты данного обследования позволяют сделать вывод по поводу того, какая зоны дыхательной системы поражена, насколько снижены ее объективные показатели выдоха и вдоха, а также как данная патология влияет на угрозу жизни человека.

Дыхание представляет собой один из самых важных процессов в организме, так как его функция заключается в насыщении клеток тела кислородом и отводе углекислого газа наружу, который образовывается вследствие обмена веществ. Ухудшение данной способности организма приводит к тому, что возникает целый ряд проблем со всеми система органов без исключения.

Внешнее дыхание – это термин, который подразумевает описание процесса циркуляции воздуха в дыхательной системе человека, его распределения между разнообразными органами, а также перенос газов из воздуха в кровь и в обратном направлении.

Функция внешнего дыхания (ФВД) человека определяется вследствие следующих возможных причин:

  1. Для осуществления диагностики. Врач проводит такое обследование, чтобы определить наличие у своего пациента каких-либо патологий легких (прежде всего туберкулеза) и других органов дыхательной системы. К тому же диагностика такого типа показана для пациентов, у которых высокий риск развития заболеваний данного вида.
  2. Для наблюдения изменений состояния пациента при туберкулезе в динамике. Это необходимо делать, чтобы врач оценил развитие заболевания, а также воздействия на него выбранного курса терапии.
  3. Для вынесение экспертного заключения. Чаще всего в этом нуждаются пациенты, работодатели которых требуют медицинские результаты их профпригодности.

ФВД исследование представляет собой методику диагностики функционального объективного состояния вентиляционной функции легких. Это происходит посредством графической регистрации дыхательных маневров с последующей обработкой полученных результатов компьютерным обеспечением.

Исследование легких и бронхов при туберкулезе предоставляет такие возможности:

  1. Определить причину одышки.
  2. Оценить степень дыхательной дисфункции.
  3. Выявить снижение вентиляционной возможности легких.
  4. Установить тип, характер степень выраженности функции дыхания.
  5. Проследить динамику изменения состояния больного.
  6. Оценить результат проведения терапии заболевания пациента.

Жизненная емкость легких – это тот объем воздуха, который максимально человек может выдохнуть после осуществления своего самого глубокого вдоха. Именно данный показатель оценивается у больных туберкулезом, которые проводят исследование ФВД.

Спирометрия в современной медицины играет крайне важную роль, вследствие чего ее значение трудно переоценить. Ее постоянно используют для диагностики туберкулеза и прочих недугов легких и бронхов.

Результаты обследование позволяют осуществить экспертную оценку работоспособности человека, что важно при приеме на работу.

Спирометрия используется, в том числе, и для динамической оценки эффективности терапии больного человека. Иногда исследование ФВД применяется при диагностике заболеваний аллергического характера. Это связанно с тем, что такая диагностика позволяет определить, как тот или иной аллерген влияет на определенные зоны дыхательной системы человека.

Иногда врачи требует проведения массовой спирометрии в тех случаях, когда объективные состояния окружающей среды вызывают опасение развития респираторных заболеваний.

Исследование функции внешнего дыхания назначается в большинстве случаев тогда, когда у пациента есть хотя бы одно из следующих заболеваний (или же подозрение на него):

  • туберкулез;
  • бронхит хронического типа;
  • бронхиальная астма;
  • инфекции в легких;
  • хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ);
  • силикоз, вызванный постоянным вдыханием пыли в процессе жизнедеятельности человека;
  • идиопатический фиброзирующий альвеолит;
  • другие заболевания легких и дыхательной системы.

К основным противопоказаниям, при которых спирометрия не проводится, пульмонологи относят такие физиологические состояния и заболевания:

  • возраст до 4 лет (если ребенок из-за своих индивидуальных возможностей не способен выполнять все указания врача или же родителей);
  • наличие в организме каких-либо острых воспалительных инфекционных процессов;
  • диагностированная тяжелая стенокардия или же перенесенный инфаркт миокарда;
  • постоянное повышение артериального давления (АД);
  • наличие в анамнезе перенесенного инсульта незадолго до проведения диагностики;
  • застойная сердечная недостаточность (СН), что сопровождается проблемами с дыханием (одышкой) в спокойном состоянии.

Исследование функций внешнего дыхания не проводится зачастую пациентам, страдающих от психических расстройств или проблем с умственной деятельностью, если в таком состоянии они не способны адекватно реагировать на указания медицинского персонала.

Исследование, направленное на то, чтобы определить, какова жизненная емкость легких у пациента, должно проводиться только лишь после соответствующих подготовки, которая требует выполнения следующих довольно простых правил:

  1. Перед процедурой не разрешается есть. Именно поэтому она осуществляется преимущественно в утренние часы.
  2. Четыре часа перед обследованием дыхания курильщикам необходимо полностью отказаться от своей неблагоприятной привычки.
  3. В день, когда проводится исследование легких, запрещаются любые тяжелые физические нагрузки.
  4. Перед обследованием больным запрещается принимать медикаменты, способны расширить бронхи.
  5. Пациента не рекомендуется употреблять напитки, в которых содержится кофеин или другие тонизирующие вещества.
  6. Одежда в день проведения теста дыхательной системы должна быть свободной и комфортной, не сковывающей движения грудной клетки пациента.

В некоторых случаях, чтобы исследование легких прошло максимально корректно, необходимо выполнить некоторые дополнительные требования, определенные врачом больного.

Для того чтобы исследование ФВД при туберкулезе прошло максимально корректно, необходимо, чтобы пациент выполнял все требования, которые ему поставил врач. Сам процесс процедуры происходит в соответствии со следующим алгоритмом действий:

  1. Больному человеку необходимо сидеть на стуле в удобном для него положении. При этом запрещается сутулиться, напрягаться и сгибаться.
  2. Во рту у пациента должен находиться специальный загубник, который следует плотно сжать губами. На нос надевается зажим, не позволяющий осуществлять носового дыхание. Вследствие этого весь объем выдоха произойдет через рот.
  3. Врач должен провести инструктаж, напомнив пациенту методику проведения теста. Для того чтобы результаты были максимально корректными, требуется проведение нескольких исследований друг за другом.

Проводится тест посредством вдыхания большого количества воздуха и полного его выдыхания через специальный прибор.

Спирография (спирометрия) представляет собой один из основных методом исследования дыхания человека. Им определяются результаты диагностики:

  • функции легких и бронхов пациента;
  • проходимость путей дыхания;
  • сложность нарушений в системе.

Провокационный тест с метахолином – это ингаляционное исследование дыхания, что проводится пациентам, у которых врач подозревает бронхиальную астму. Результаты данной диагностики могут быть максимально объективными только в период между приступами заболевания.

Бодиплетизмография – это способ обследования пациента, который похож на спирометрию. При этом он предоставляет более развернутые показатели и информацию о функциональности органов дыхания. Эта диагностика позволяет оценить объем легких, проходимость бронхов, а также наличие воздушных ловушек, которые могут спровоцировать эмфизему. Аппарат, который предназначен на определение всех этих нарушений, состоит из боди-камеры (где должен находиться исследуемый), пневмотафографа и компьютера.

Спирометрия, провокационный тест с метахолином и бодиплетизмография – это методики исследования дыхания и функциональности респираторных органов, что занимают незначительное время пациента, но при этом помогают получить показатели и данные, которые требуются в процессе лечения больного.

Чтобы определить наличие тех или иных нарушений в работе органов дыхания, проводится тест ФВД с Сальбутамолом – препаратом, который воздействует на расширение бронхов. Подготовка к данному исследованию происходит следующим образом:

  1. Пациенту нужно сесть в удобную для него расслабленную позу. Температура воздуха в помещении должна быть комнатной – не превышающей 20 градусов по Цельсию.
  2. Врач должен следить за выполнением пациентов всех требований. От этого зависят результаты диагностики и оценка состояния работы органов.
  3. За некоторое время до проведения обследования заболевания дыхательной системы запрещается курить, употреблять алкоголь и осуществлять тяжелую физическую работу. Это может изменить показатели диагностики.

Чтобы процедура прошла максимально корректно, важно правильно выполнять технику проведения исследования. Спирометр должен быть надет на мундштук, а зажим – на нос. Таким образом осуществление выдоха через нос будет невозможным.

Сначала пациенту следует сделать максимально сильный вдох, после чего – напряженный и продолжительный выдох воздуха. Таким образом весь его объем сможет выйти из дыхательной системы. Время процедура занимает с учетом инструктажа не более 10-15 минут.

Показатели, которые собираются устройством во время ФВД легких, если проводится диагностика заболевания туберкулеза, оценивают компьютером. Он может дать следующий вывод:

  • норма;
  • обструктивные нарушения;
  • наличие реструктивных нарушений;
  • cмешанные нарушения.

После этого все показатели выдоха и вдоха должен проанализировать врач. Именно он составляет конечное заключение, позволяющие оценить состояния работы органов дыхательной системы пациента:

  1. Форсированная жизненная емкость легких. Норма составляет больше 80%.
  2. Модифицированный индекс Тиффно. Норма составляет больше 70%.
  3. Объем форсионного выдоха за время первой секунды. Норма составляет больше 80%.
  4. Максимальная объемная скорость на уровне 25% от ФЖЕЛ. Норма составляет больше 80%.
  5. Максимальная объемная скорость на уровне 50% от ФЖЕЛ. Норма составляет больше 80%.
  6. Средняя объемная скорость экспираторного потока на уровне 25-75% от ФЖЕЛ. Норма составляет больше 80%.
  7. Максимальная объемная скорость на уровне 75% от ФЖЕЛ. Норма составляет больше 80%.

Когда врач проанализирует все полученные показатели выдоха и вдоха, он может оценить функциональность органов дыхания пациента. Чем меньше объем выдыхаемого воздуха за норму, тем значительнее нарушение.

источник

Исследование функционального состояния легких является одним из основных направлений функционального обследования больных туберкулезом. Выполняемое на различных этапах развития специфического процесса, оно способствует обнаружению начальных проявлений нарушений дыхательной функции легких, уточнению качественной и количественной характеристики клинически выраженных функциональных нарушений, раскрытию патогенетических механизмов таких расстройств. Результаты исследования функции внешнего дыхания широко используются при оценке физической и профессиональной работоспособности, отборе больных для хирургических вмешательств и определения показаний к проведению функционально-восстановительной терапии.

К простым высокоинформативным методам исследования прежде всего следует отнести спирометрию и спирографию, использование которых обязательно для всех противотуберкулезных учреждений. Самого широкого применения заслуживает изучение кривой поток — объем форсированного выдоха, а также газов и кислотно-основного равновесия артериальной и артериализованной капиллярной крови. При проведении углубленного комплексного функционального обследования крайне желательно определение общей емкости легких и ее компонентов, а также общего бронхиального сопротивления. Нередко возникает потребность в исследовании диффузионной способности легких, при наличии показаний ставят фармакологические пробы с бронхорасширяющими и бронхосуживающими средствами, изучают эластичность легких и работу дыхания.

Спирометрия и спирография — наиболее часто применяемые методы исследования функционального состояния легких.

Из регистрируемых спирометрических и спирографических показателей основными являются объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВх), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ). Остальные спирометрические и спирографические показатели (максимальная вентиляция, частота дыхания — ЧД, дыхательный объем — ДО, минутный объем дыхания — МОД, потребление кислорода в 1 мин — ПОг, коэффициент использования кислорода — КИОг и др.) следует рассматривать как дополнительные.

Применяют спирометры и спирографы открытого и закрытого типов. Среди аппаратов отечественного производства преобладают спирографы закрытого типа с компенсацией и без компенсации потребляемого кислорода (СГ-1М, СГ-2М, «Метатест 1», «Метатест 2» и др.).

Спирометрическое и спирографическое исследования проводят в первой половине дня в положении больного сидя, не ранее чем через 1—1х/г ч после еды. Краткий инструктаж непосредственно перед исследованием дает больному представление о сути предстоящей процедуры и дыхательных маневрах, которые ему предстоит выполнить. Подключение к спирометру или спирографу осуществляют с помощью загубника или мундштука. На нос обязательно накладывают зажим. Подключение к аппаратам открытого типа производят без учета положения легких и грудной клетки. Подключение к аппаратам закрытого типа делают на уровне спокойного выдоха.

Спирометрическое и спирографическое исследование в полном объеме начинают с регистрации ЧД, ДО и ПОг, в состоянии покоя в течение 3—5 мин. Затем после перерыва (1—2 мин) с отключением от аппарата определяют ЖЕЛ, ОФВ1 или кривую форсированного выдоха (ФЖЕЛ) и МВЛ. Каждый из этих показателей регистрируют на менее 3 раз. При регистрации ЧД, ДО и ПОг обследуемому предлагают дышать спокойно, не фиксируя внимания на дыхании.

При регистрации ЖЕЛ по команде больной делает максимально глубоких вдох и максимально полный спокойный выдох. При регистрации ОФВ1 и ФЖЕЛ рекомендуют как можно глубже вдохнуть и после небольшой паузы произвести максимально быстрый и максимально полный выдох, при регистрации МВЛ — дышать как можно чаще и в то же время как можно глубже. Время регистрации МВЛ не должно превышать 10—15 с. Продолжительность интервалов между отдельными измерениями ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ, если больной легко справляется с дыхательными маневрами, не превышает 1 мин. При появлении усталости и одышки, что чаще наблюдается после регистрации МВЛ, интервалы между отдельными измерениями увеличиваются до 2—3 мин и более.

При сокращенном варианте спирометрии и спирографии последовательность и методика выполнения отдельных измерений те же, что и при расширенном исследовании. Если выполнение маневра ОФВ1, следовательно, определение ОФВ1/ЖЕЛ невозможны, определяют МВЛ и ПСДВ. Использование МВЛ и ПСДВ как показателей вентиляционной способности легких и бронхиальной проходимости полезно также в случаях отсутствия уверенности в правильности выполнения маневра ФЖЕЛ. ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ оценивают по должным величинам, рассчитанным с учетом пола, возраста, роста и площади поверхности тела. Нижней границей нормы ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ следует считать 80% должной величины, нижней границей нормы ОФВ1 в ЖЕЛ — 70%, нижней границей КИОг — 33,3. Снижение ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ до 50% должной величины квалифицируют как умеренное, снижение до 49—30% как значительное, а до 29% и более — как резкое.

Основанием для заключения о снижении вентиляционной способности легких является уменьшение ОФВ1 и МВЛ относительно должной величины. Падение ОФВ1 в ЖЕЛ интерпретируют как доказательство наличия бронхиальной обструкции, а снижение ЖЕЛ при отсутствии уменьшения ОФВ1/ЖЕЛ(%) — как диагностический признак рестриктивных изменений. Одновременное снижение ЖЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ(%) может быть обусловлено наличием сочетанных обструктивно-рестриктивных нарушений и проявлением выраженной бронхиальной обструкции. В такой ситуации заключение о наличии рестрикции, точное, о развитии смешанной обструктивно-рестриктивной патологии, правомерно при преобладании выраженности снижения ЖЕЛ над выраженностью снижения ОФВ1/ЖЕЛ(%) и одинаковой выраженности падения ЖЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ (%). При меньшей выраженности снижения ЖЕЛ заключение о наличии смешанных обструктивных нарушений недостаточно обосновано. Окончательное заключение формируется с учетом результатов исследования общей емкости легких и ее компонентов.

Исследование скоростных показателей форсированного выдоха в клинической практике способствует выявлению и уточнению степени бронхиальной обструкции. В ходе исследования измеряют средние и мгновенные скорости начальной, средней и конечной частей выдоха. Из регистрируемых функциональных величин чаще других определяют средние максимальные скорости выдоха на уровне 25— 75% и 75—85% ЖЕЛ (МСВ25-75, MCB75s) и мгновенные пиковая и максимальные скорости выдоха на уровне 75; 50 и 25% ЖЕЛ/ПСВ, МСВ75, MCBso и МСВ25.

Средние и мгновенные скорости форсированного выдоха измеряют с помощью малоинерционных спирографов открытого и закрытого типа и пневмотахографов с интеграторами объема. Обязательным требованием к применяемым спирографам является возможность развернутой записи кривой форсированного выдоха со скоростью движения бумаги не менее 1200 мм/с. Пневмотахографы должны быть снабжены малоинерционным записывающим или запоминающим устройством с выходом на цифропечать, осциллоскоп или двухкоординатный самописец. Для автоматизации желательно наличие микропроцессора.

Условия исследования те же, что при спирометрии и спирографии. Нос зажат носовым зажимом. Дыхательный маневр ФЖЕЛ выполняется, как при спирометрии и спирографии. Повторяют его не менее 3 раз. Особое внимание уделяют регистрации показателей начальной и конечной частей форсированного выдоха, значения которых больше, чем показатели средней части форсированного выдоха, зависят от прилагаемого физического усилия.

Для оценки средних скоростей средней и конечной частей форсированного выдоха (МСВ25-75, MCB7s^s) при применении спирографов закрытого типа могут быть рекомендованы формулы J. Morris и соавт. (1975). При оценке мгновенных скоростей, полученных на аппаратах открытого и закрытого типов, целесообразно использовать показатели R. Knudson и соавт. (1976) для женщин в возрасте 16—20 и старше 20 лет и мужчин в возрасте 16—25 и старше 25 лет. Нижней границей нормы для большинства мгновенных скоростей форсированного выдоха (ПСВ, МСВ75 и МСВ25) у женщин следует считать 50%, а у мужчин — 55% должной величины.

Количественная оценка изменений скоростных показателей затруднительна. В качестве временной рабочей схемы снижение до 40% должной величины можно расценивать как небольшое, до 39-20% — как значительное, до 19% и менее — как резкое.

Снижение максимальных скоростей выдоха — объективный признак наличия препятствий току воздуха в бронхах. Этот метод более чувствительный и специфичный, чем тест Тиффно, который в значительной мере утрачивает диагностическую ценность как показатель обструкции в случаях снижения ЖЕЛ и не в состоянии обеспечить диагностику так называемой патологии мелких бронхов.

Заключение об уровне бронхиальной обструкции дают с учетом результатов измерения ОФВь Снижение ОФВ1, ПСВ и МСВ75 при нормальных значениях MCBso, MCB2S75 позволяет предположить наличие препятствия в верхних дыхательных путях — в трахее и гортани. Уменьшение MCBso и МСВ25-75 при нормальных величинах ОФВ1, ПСВ и MCB7S свидетельствует о нарушениях, локализующихся дистально от долевых бронхов, а уменьшение MCB2S и MCB7S-SS при нормальных уровнях 0Bi, ПСВ, МСВ75, МСВ50 и MCB2S-75 — об обструкции мелких бронхов диаметром меньше 2 мм.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: