Гипо и апластические анемии диагностика

Гипо- и апластические анемии. Этиология, патогенез. Характеристика кроветворения и основы лабораторной диагностики

Гипопластическая анемия — заболевание системы крови, характеризующееся угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляющееся недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, эритробластофтиз). Основа патологического процесса — нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, что сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболевания — анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром.

Основными этиологическими факторами гипопластических анемий являются: ионизирующая радиация; инсектициды; цитостатические препараты; другие лекарственные средства; антитела против клеток костного мозга; вирусные инфекции (вирусный гепатит); наследственные факторы; идиопатическая гипо- и апластические анемии.

При исследовании периферической крови отмечаются панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, выраженным анизо-пойцилоцитозом. Содержание гемоглобина падает до 15—20 г/л. Лейкопения, тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ — до 60—80 мин/ч. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга

В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:

  • · поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
  • · поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
  • · иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток;
  • · укорочение жизни эритроцитов;
  • · нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки — важнейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При апластической анемии значительно снижается колониеобразующая способность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении — лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.

Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии.

Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционно-воспалительные заболевания. При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания с самого начала тяжелое. Но у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в определенной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.

При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком; геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки — губы, слизистую оболочку полости рта. Могут быть тяжелые носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения. Периферические лимфоузлы не увеличены.

При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться следующие изменения:

  • · Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии.
  • · Сердечно-сосудистая система — синдром миокардиодистрофии.
  • · Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.

Нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови — выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохромная, нормоцитарная; характерно отсутствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; характерна тромбоцитопения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ увеличена.

Биохимический анализ крови — содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина значительно увеличен.

Исследование стернального пунктата (миелограмма) — выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опустошенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единичные клетки. В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.

  • · Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ.
  • · Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.
  • · Тромбоцитопения.
  • · Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
  • * Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.
  • · Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
  • · Повышение уровня сывороточного железа.

источник

Дифференциальная диагаостика наследственных гипопластических анемий

В клинической картине анемии Блекфена—Дайемонда выражены бледность, почти с рождения, в дальнейшем кожа приобретает восковидный, а к 5—6 годам в связи с развитием гемосидероза — серый оттенок. В отличие от анемии Фанкони отсутствует геморрагический синдром, периферические лимфоузлы не увеличены, температура тела нормальная. В период развернутой картины заболевания у всех детей отмечают смещение границ сердца, ослабление сердечных тонов, выслушивание на верхушке или у основания систолического шума, особенно при развитии гемосидероза. Электрокардиографические исследования в динамике свидетельствуют о прогрессировании изменений в миокарде предсердий или желудочков: значительное уплощение зубца Т во всех отведениях, иногда отрицательные зубцы Тv1, уплощение зубца Р. Часто отмечается синусовая тахикардия, реже — синусовая брадикардия. По мере прогрессирования заболевания у всех больных красноклеточной аплазией с развитием гемосидероза органов появляется гепатоспленомегалия. Данные анализов периферической крови указывают на арегенераторный характер анемии с ретикулоцитопенией 0—2%, количеством эритроцитов меньше 1 -10 • 12/л, уровнем гемоглобина до 20 г/л, СОЭ может быть 80 мм/ч. Эритроциты нормохромные, общее количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. Приобретенные апластические анемии отличаются от наследственных тем, что могут возникнуть в любом возрасте ребенка при отсутствии врожденных аномалий развития, сопутствующих заболеваний, а также тем, что в той семье, в которой болен ребенок, приобретенная аплазия может появиться без какой-либо связи с этиологическими факторами (идиопатическая). Заболевание может протекать остро, подостро, а также хронически. ЛЕЧЕНИЕ является сложной задачей. Оно должно быть комплексным и продолжительным. На сегодняшний день успешным методом патогенетической терапии апластической анемии считается аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ). По данным зарубежной литературы, выживаемость после проведения ТКМ от HLA-идентичного родственного донора у детей достигает 60—80%. Однако более 70% больных не имеют таких доноров. Другими альтернативными донорами могут являться фенотипически (но не генотипически) подходящие родственники, частично — генотипически совместимые родственники, гистосовместимые, но неродственные доноры. По данным Европейской группы трансплантации костного мозга, выживаемость от фенотипически идентичных доноров достигает 45%, при однолокусной несовместимости — до 25% и только 11% при двух- и более локусной несовместимости. Эти типы трансплантации у детей раннего возраста более эффективны, чем у взрослых, но требуют более интенсивных режимов подготовки. В сотрудничестве ведущих детских онкогематологов Австрии, Германии и Швейцарии была предложена программа лечения апластической анемии у детей (Pilot Studio SAA 94), включающая комбинацию различных иммуносупрессивных препаратов (табл. 121). Таблица 121

Схема лечения детей с апластической анемией

Иммуносупрессивная терапия включает применение антилимфоцитарного глобулина (ALG) и антитимоцитарного глобулина (АТС), которые получают путем иммунизации лошадей или кроликов человеческими лимфоцитами или тимоцитами. Эти препараты являются высокоцитотоксическими реагентами и активны против всех клеток крови и костного мозга, включая клетки-предшественники. Антилимфоцитарный препарат содержит гетерогенную микстуру антител к лимфоцитам и другим клеткам крови, обладая как цитотоксическим, так и иммуносупрессивным действием. Антилимфоцитарный глобулин (ЛЬв) дозируется из расчета 0,75 мл на 1 кг в сутки, инфузия в 400 мл физиологического раствора в течение 8 ч ежедневно в течение 8 дней. Метилпреднизолон назначают: 1—4-й дни — в дозе 20 мг/кг; 5—8-й — в дозе 10 мг на 1 кг в сутки, титруется 24 ч; 9—11-й — в дозе 5 мг на 1 кг в сутки, трехкратно в течение суток в виде короткой инфузии; дни 12— 15-й — в дозе 2,5 мг на I кг в сутки, короткая инфузия утром; дни 16— 19-й (до 28 дня) в дозе 1 мг на 1 кг в сутки, короткая инфузия утром. Метилпреднизолон вводится внутривенно струйно, медленно. Недавно была установлена стимуляция гемопоэза у больных апластической анемией при введении фармакологических уровней колониестимулирующих факторов. Факторы представляют собой рекомбинантный материал, полученный от клонирования человеческих генов. Рекомендуется использовать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (в-С8Б, препарат нейпоген). Его вводят в дозе 5 мкг на 1 кг в день подкожно 1 раз в день в течение 28 дней. Эффективным иммуносупрессивным агентом является циклоспорин A (СsA) — грибковый циклический андекопептид и специфический Т-клеточный ингибитор, предупреждающий продукцию 1L-2 и гамма-интерферона, но не колониестимулирующих факторов. Циклоспорин A (СsA, Sandimmun) назначается параллельно с колониестимулирующим фактором с первого дня, в суточной дозе 5 мг на 1 кг, разделенной на два приема внутрь через каждые 12 ч. Присоединение вторичной инфекции является показанием для применения антибиотиков широкого спектра действия. Антивирусная терапия ацикловиром в суточной дозировке 15 мг на 1 кг применяется тем больным, у которых апластическая анемия могла иметь вирусную этиологию. В целях уменьшения анемии больные должны обеспечиваться эритроцитами, по необходимости — в виде отмытых размороженных или пропущенных через биофильтры, с целью снижения риска сенсибилизации антигенами лейкоцитов. Как и тромбоциты, облученные эритроциты показаны для иммуносупрессивных пациентов или кандидатов на трансплантацию. Уровень гемоглобина должен быть поднят до уровня оптимальной активности жизненных процессов (он составляет примерно 90 г/л). Больные с хронической анемией хорошо адаптируются к гипоксии, и уровень гемоглобина 60 г/л для них может быть оптимальным. В этом случае трансфузию не проводят. Частые трансфузии ведут к перегрузке железом и аккумуляции его во внутренних органах. Необходимо контролировать уровень сывороточного ферритина. Связывание железа начинают при концентрации ферритина 500 нг/мл. У более старших пациентов время начала связывания железа наступает после 50 инфузий эритроцитов. При неэффективности медикаментозного лечения используется спленэктомия. Удаление селезенки преследует цель существенного уменьшения иммунологических нарушений, повинных в угнетении кроветворения.

источник

Анемии, вызванные нарушением образования эритроцитов вследствие преимущественного повреждения либо стволовых клеток, либо клеток-предшественниц миелопоэза, называются гипо- или апластическими анемиями.

Наследственные апластические анемии:

E Панцитопения (с врожденными пороками развития – тип Фанкони; без врожденных пороков развития – тип Эстрена-Дамешека)

E С парциальным поражением эритроидного ростка (Блекфена-Даймонда).

Гипо- и апластические анемии развиваются вследствие:

– повреждения стволовых клеток и подавления миелопоэза в костном мозге либо из-за наследственных дефектов гемопоэтических клеток (первичные),

– либо при воздействии на костный мозг физических, химических, биологических факторов (вторичные, или приоберетенные анемии).

При наследственной апластической анемии (анемия Фанкони), характеризующейся врожденными соматическими аномалиями, наблюдается дефект гемопоэтических клеток, наследуемый по аутосомно-рецессивному механизму, вследствие которого нарушаются процессы репарации ДНК.

Физические (ионизирующее излучение), химические (левомицетин, бутадион, цитостатики, бензол, мышьяковистые соединения, инсектициды), биологические (вирусы, антиэритроцитарные антитела и цитотоксические Т-лимфоциты) факторы вызывают гипоплазию костного мозга, нарушают синтез ДНК, белка в стволовых клетках вследствие изменения физико-химического микроокружения стволовых клеток либо отмены иммунологической толерантности.

Картина периферической крови. Вследствие нарушения пролиферации стволовых клеток и образования зрелых форменных элементов периферической крови развивается панцитопения. Содержание гемоглобина в эритроцитах близко к норме (нормохромная анемия), однако общее содержание Hb резко снижено (до 20-30 г/л). Количество ретикулоцитов снижено или они отсутствуют.

Читайте также:  Клинические рекомендации по лечению анемии беременных

При данном заболевании выявляются следующие синдромы, связанные с недостаточностью миелопоэза:

* анемический синдром (количество гемоглобина падает до 20-30 г/л),

Клинически выявляются признаки гипоксии (недомогание, слабость, гиподинамия, головная боль, быстрая утомляемость), тромбоцитопения и снижение свертываемости крови (кровоизлияния), лейкопения (склонность к развитию инфекционных процессов).

У младенцев может наблюдаться приобретенная транзиторная апластическая анемия с парциальным поражением эритропоэза.

Анемии, развивающиеся при вытеснении клеток нормального эритропоэза опухолевыми вследствие лейкозов либо метастазов в костный мозг, носят название метастатических.

Гемолитические анемии. Виды (приобретенные, наследственные), причины и механизмы развития. Клинические проявления. Картина периферической крови.

Большую группу анемий составляют гемолитические анемии (ГА).Главным патогенетическим фактором в возникновении этого вида анемий является укорочение срока жизни эритроцитов и преобладание процесса разрушения эритроцитов над их продукцией. При развитии гемолитической анемии продолжительность жизни эритроцитов сокращается до 15 дней и меньше. Гемолитические анемии чаще встречаются в детском возрасте.

В нормальном организме постоянно происходит физиологическое разрушение эритроцитов, вследствие их естественного старения. Продолжительность жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней. Основная масса эритроцитов (90 %) разрушается путем фагоцитоза макрофагами селезенки, печени и красного костного мозга (внутриклеточный гемолиз). При этом гемоглобин подвергается превращению в билирубин, а затем в уробилин и стеркобилин и выводится с мочой и калом. Остальная часть эритроцитов (10 %) распадается непосредственно в кровотоке (внутрисосудистый гемолиз). Освобожденный гемоглобин при этом связывается с белком плазмы – гаптоглобином, а затем этот комплекс разрушается макрофагами печени и селезенки.

Преждевременное разрушение эритроцитов осуществляют преимущественно клетки системы мононуклеарных фагоцитов (внутриклеточный гемолиз). В некоторых случаях лизис эритроцитов усиливается в сосудистом компартменте (внутрисосудистый гемолиз). При большинстве приобретенных гемолитических анемий имеет место усиленный внутрисосудистый гемолиз вследствие действия экзоэритроцитарных факторов, тогда как наследственные формы чаще имеют усиленный внутриклеточный гемолиз, обусловленный эндоэритроцитарными причинами.

При активации внутрисосудистого гемолиза в крови увеличивается количество свободного гемоглобина выше 0,04 г/л или 4 мг%. При этом гемоглобин быстро связывается с гаптоглобином, образуя комплекс, что приводит к снижению уровня гаптоглобина в сыворотке крови (гипогаптоглобинемия). Гемоглобин, несвязанный с гаптоглобином, превращается в метгемоглобин.

При патологическом внутрисосудистом гемолизе гаптоглобинсвязывающая способность истощается, и гемоглобин выделяется через почки с мочой, окрашивая ее в красно-коричневый цвет. Реабсорбированный гемоглобин, превращаясь в гемосидерин, вызывает гемосидероз почечных канальцев. Вследствие инициирования трехвалентным железом свободно-радикального окисления развивается некробиоз канальциевого эпителия и его слущивание в мочу, страдает функция почек.

При внутриклеточном гемолизе возрастает уровень преимущественно неконьюгированного билирубина (> 17 мкмоль/л), стеркобилина кала и уробилина мочи. При этом гемолитические анемии сопровождаются желтухой. Избыток билирубина экскретируется ЖКТ в виде стеркобилина, придающего фекалиям темный цвет. Повышается вероятность образования в желчном пузыре и желчных протоках пигментных камней (холелитиаз).

По цветовому показателю гемолитические анемии являются чаще – гипо-или нормохромными, реже – гиперхромными из-за увеличения в крови свободного гемоглобина. По регенераторной способности ГА относятся к регенераторным и гиперрегенераторным анемиям с нормобластическим типом кроветворения. При хронических гемолитических анемиях эритропоэз может возрастать в 5-7 раз, если нет недостатка в поставке железа и незаменимых аминокислот. В этом случае жир костного мозга замещается эритроидными клетками, и неактивный «желтый» костный мозг становится «активным» красным. Костный мозг способен компенсировать 6-7 кратное укорочение жизни эритроцитов, т.е. для снижения численности эритрона вследствие ускоренной гибели эритроцитов, необходимо, чтобы эритроцит жил менее 18 дней.

Для острых ГА характерна интоксикация продуктами гемолиза с развитием интоксикационного синдрома, который характеризуется резким подъемом температуры, гемоглобинурией, острой почечной недостаточностью, гиперкалиемией с аритмическими нарушениями, тромбо-геморрагическим синдромом, шоком вследсвие развития системного воспалительного ответа.

Усиленный хронический гемолиз характеризуется чаще слабой желтухой, характерными изменениями лица (facies hemolytica) в виде увеличения мозгового черепа с лобными и теменными выступами, выступающими скуловыми костями с уплощением носа, широко поставленными глазами, неправильным прикусом зубов. Деформация костей при хронических ГА обусловлена гиперплазией и гиперфункцией красного костного мозга. Во многих случаях отмечается спленомегалия, гепатомегалия вследствие экстрамедуллярного гемопоэза.

Для хронических ГА характерны хронические язвы нижних конечностей вследствие микроэмболии агрегатами эритроцитов.

Течение многих хронических анемий является кризовым, т.е. на фоне хронически усиленного гемолиза под влиянием различных факторов происходят резкие изменения картины крови с обострением основной симптоматики или присоединением новых проявлений. Кризы могут возникать спонтанно либо под воздействием лечения или вирусных инфекций.

Возможно возникновение также апластических, мегалобластических, окклюзионных и секвестрационных кризов.

Апластические кризы обусловлены внезапной недостаточностью костного мозга, чаще вследствие вирусной инфекции (парвовирус В19 – возбудитель инфекционной эритемы новорожденных.

Причиной мегалобластических кризов является вторичный дефицит фолиевой кислоты из-за усиленного эритропоэза и потерь фолацина (производного фолиевой кислоты) с мочой.

Механизм окклюзионного криза связан с гипоксической или стрессорной провокацией агрегации ненормальных эритроцитов и соответствующими микроциркуляторными нарушениями в различных органах (легкие, селезенка, почки, мозг).

При секвестрационном кризе развивается внезапная спленомегалия вследствие переполнения органа кровью.

По этиологии различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) гемолитические анемии.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 114 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Апластическая анемия – угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим проявлениям гематологического синдрома принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в груди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Заболевание диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение патологии включает проведение гемотрансфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрансплантации.

Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда — только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.

По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:

  • Прием миелотоксических препаратов. Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное — через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
  • Контакт с химическими и физическими агентами. Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой — главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
  • Вирусные инфекции. Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В, С и D. В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, грипп.

Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом, интоксикацией, лучевой болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой, хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается — такие случаи относят к идиопатической форме.

В основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. При наследственных анемиях недостаточность гемопоэза опосредована кариотипическими аберрациями, приводящими к нарушению репарации ДНК и невозможности репликации стволовых клеток костного мозга. В случае приобретенной анемии под влиянием этиофакторов наблюдается активация Т-клеток, которые начинают продуцировать цитокины (интерферон-гамма, ФНО), поражающие клетки-предшественники гемопоэза. В стволовых клетках костного мозга повышается экспрессия генов, отвечающих за апоптоз и активизацию клеточной гибели. Основные клинические проявления обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:

  • очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
  • тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
  • умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.

Основным проявлением тромбоцитопении выступает геморрагический синдром. Больные отмечают появление петехий и экхимозов на коже, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения, меноррагии. Возможно возникновение гематурии, маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Следствием лейкопении и агранулоцитоза служит частое развитие инфекционных процессов – стоматитов, пневмоний, инфекций кожи и мочевыводящих путей. Для апластической анемий нехарактерны похудание, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия – при этих признаках следует искать другую причину пангемоцитопении.

Врожденная апластическая анемия (синдром Фанкони) обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и кроме аплазии костного мозга характеризуется другими нарушениями: микроцефалией, гипоплазией почек, низкорослостью, аномалиями развития верхних конечностей (гипоплазией первой пястной и лучевой кости), гипоспадией, гиперпигментацией кожи, крайней степенью тугоухости и др. При наследственной анемии Эстрена-Дамешека отмечается тотальное поражение кроветворения и панцитопения при отсутствии врожденных аномалий развития. Для анемии Даймонда-Блекфена или парциальной красноклеточной аплазии характерно только снижение количества эритроцитов.

Летальный исход может быть обусловлен кровоизлияниями во внутренние органы, массивными кровотечениями, инфекционными осложнениями, анемической комой. Наиболее грозное из геморрагических осложнений – кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт). Больные склонны к частым и тяжело протекающим вирусным и бактериальным инфекциям респираторного тракта. Значительное или стремительное снижение уровня красных кровяных телец может привести к анемической коме. При молниеносной форме крайне быстро развиваются тяжелейшая анемия, иммунодефицит, коагулопатии, имеющие фатальные последствия.

Оценка гематологического статуса включает внимательный клинический осмотр и проведение тщательной лабораторной диагностики. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия. Основу диагностического алгоритма составляет проведение общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии:

  • Исследования крови. Для гемограммы при гипопластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Оценка биохимических показателей (печеночных проб, нефрологического комплекса, сывороточного железа, билирубина) информативна для исключения других анемий.
  • Исследованиепунктата костного мозга. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности. В трепанобиоптате определяется замещение красного костного мозга жировым (желтым).

Читайте также:  Чем лечить анемию при ревматоидном артрите

В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.

Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:

  • Иммуносупрессиная терапия. При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.
  • Гемотрансфузии. В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), плазмафереза. Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не вырабатываемых костным мозгом.
  • Трансплантация КМ и СК. Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трансплантации костного мозга. Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии, эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.

Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.

источник

Сущность гипопластической (и апластической) анемии состо­ит в резком угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождает­ся снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Из­вестна также парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.

Этиология.К резкому угнетению костномозгового кроветворения приводят различные причины:

• внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (иони­
зирующая радиация, цитостатические препараты, различные хими­
ческие вещества, лекарственные средства);

• внутренние причины (эндогенные): влияние токсичных веществ
при уремии, гипотиреозе и др.;

• идиопатические формы, когда не удается выявить никаких причин
развития анемии (у 50 % больных).

Патогенез.Механизм развития гипоплазии (аплазии) костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают несколько механизмов развития АА: 1) поражение полипотентной стволовой клетки костного мозга; 2) по­давление кроветворения, связанное с воздействием иммунных механизмов (клеточных, гуморальных); 3) нарушения в функционировании элементов «микроокружения»; 4) дефицит факторов, стимулирующих кроветворение.

Содержание веществ, непосредственно участвующих в процессе кро­ветворения (железо, витамин Bi2, протопорфирин), не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.

Клиническая картинаболезни чрезвычайно разнообразна и связана в основном с цитопенией и зависит от степени ее выраженности. Соответст­венно этому проявления болезни чрезвычайно разнообразны: существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выражен­ной аплазии костного мозга.

Можно выделить три основных синдрома: цитопенический, септико-некротический и геморрагический. Их различная выраженность обуслов­ливает пестроту данных, получаемых на различных этапах диагностичес­кого поиска.

В перифери­ческой крови определяется выраженная анемия, обычно нормохромная. Содержание гемоглобина снижается до 20 — 30 г/л. Содержание ретику-лоцитов снижено, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга. Характерны выраженные лейкопения, гранулоцитопения. Содержание лимфоцитов не изменено. Число тромбоцитов снижается иногда до нуля. В большинстве случаев значительно увеличивается СОЭ (до 30-50 мм/ч).

В костном мозге уменьшено содержание миелокариоцитов, увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании кост­ного мозга обращает внимание почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.

Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина железом практически 100 %.

Диагностика.Распознавание болезни основывается на данных цито­логического исследования периферической крови и цитоморфологическо-го исследования костного мозга. При подозрении на АА обязательно вы­полнение трепанобиопсии. Необходимо провести дифференциальную диа­гностику с рядом заболеваний, протекающих с цитопенией: дебютом ост­рого лейкоза, метастазами рака в костный мозг, костномозговой формой хронического лимфолейкоза. Панцитопения у пожилых людей может быть также проявлением В^-дефицитной анемии (однако при этом в кост­ном мозге обнаруживаются мегалобласты, при патоморфологическом изучении трепаната выявляется гиперплазия костного мозга в противополож­ность аплазии при АА). Следует подчеркнуть, что диагноз АА является «диагнозом исключения» и устанавливается лишь в случае, если перечис­ленные причины развития аплазии полностью исключены.

Течение.Согласно международным критериям, принято выделять две основные формы АА. Критериями тяжелой формы являются: содер­жание нейтрофилов в периферической крови менее 0,510 9 /л, тромбоци­тов — менее 2010 9 /л, ретикулоцитов — менее 10 %о; при исследовании костного мозга отмечается выраженное снижение клеточности или умерен­ная гипоплазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30 %. Если показатели периферической крови соответствуют хотя бы двум критери­ям, а результаты исследования костного мозга — одному, то можно поста­вить диагноз тяжелой формы АА. При нетяжелой форме болезни прогноз намного лучше (все перечисленные показатели изменены существенно меньше).

ЛечениеАА — непростая задача, она должна включать:

• ликвидацию (или хотя бы ограничение) контакта больного с лица­
ми, страдающими инфекционными заболеваниями (в том числе и
неспецифическими );

• устранение воздействия этиологического фактора (например, ле­
карственных или химических средств, если доказана связь между
их приемом и развитием болезни);

• введение антилимфоцитарного глобулина;

• трансплантацию костного мозга.

Объем перечисленных мероприятий несколько различен при разном течении болезни, однако проведение части из них обязательно для всех больных.

Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5-10 9 /л, изолируют в специально выделенную палату с боксом (где ме­дицинский персонал меняет обувь и одежду); кожа больного обрабатыва­ется антисептическим мылом, обязательна санация ротовой полости. Для ликвидации кишечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок реко­мендуются препараты, уменьшающие кровопотерю или полностью прекра­щающие менструации (гормональные комбинированные средства).

При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-10 9 /л или при наличии ге­моррагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.

При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.

При тяжелой форме АА эффективен антилимфоцитарный (антимоно-цитарный) глобулин; препарат вводят внутривенно в течение 5 — 8 дней.

Пятилетняя выживаемость после лечения глобулином составляет 50 — 70 %. Антилимфоцитарный глобулин сочетают с циклоспорином А (сан-диммуном), представляющим собой препарат, воздействующий на функ­цию лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно, иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает подавление продукции антител против клеток костного мозга и перифери­ческой крови). Циклоспорин А назначают внутривенно, а затем внутрь.

При тяжелой форме АА показана трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора; показания к трансплантации ограничиваются возрастом (не старше 40 лет).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ УГНЕТЕНИЯ ИЛИ ИСТОЩЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА. Они являются синдромом характерным для ряда патологических состояний, при которых наряду с панцитопенией снижается кроветворение в костном мозге.

К анемиям этого типа относятся гипопластические,апластические иметапластические анемии. Для всех анемий характерно угнетение кроветворения, носящее тотальный характер и проявляющееся уменьшением в периферической крови всех элементов, имеющих миелоидное происхождение — эритроцитов, лейкоцитов (гранулоцитов) и тромбоцитов, т.е. панцитопении. Картина костного мозга при всех разновидностях этих анемий поражает скудностью родоначальных элементов гемопоэза.

Причинами гипо- и апластических анемиймогут быть различные экзо- и эндогенные факторы.Экзогенные факторы:ионизирующая радиация, токсические (бензол) и цитостатические химические вещества (эмбихин, допан, 6-меркаптопурин, миелосан, антагонисты фолиевой кислоты — аминоптерин), лекарства, обладающие токсико-аллергизирующим эффектом (пирамидон, атофан, барбитураты, сульфаниламиды, антибиотики, особенно левомицитин), инфекционные поражения костного мозга (врожденная анемия Фанкони).

К эндогенным этиологическим факторам относятся: гипотиреоз, гипопитуитаризм, доброкачественные опухоли тимуса, остеомиэлосклероз.

О том, что при апластических анемиях поражается в первую очередь стволовая клетка костного мозга, свидетельствует благотворный эффект трансплантации костного мозга.

Особое место занимают метапластические анемии, развивающиеся в результате метастазов раковой опухоли в костный мозг. В таких случаях картина анемии может сочетаться с появлением в крови миелоидной реакции, иногда анемия вообще не выражена, а в переферической крови находят значительное количество недифференцированных клеток гранулоцитарного и эритроцитарного ряда.

КАРТИНА КРОВИ при гипо- и апластических анемияххарактеризуется резким снижением всех костномозговых элементов — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Значительно снижается свертываемость крови, резко ослаблена фагоцитарная активность лейкоцитов и больные обычно погибают от кровотечения или сепсиса. Цветовой показатель обычно не изменен, пойкилоцитоз и

анизоцитоз не отмечаются. Наиболее важным и характерным признаком таких анемий является сочетание резкой анемии и почти полного отсутствия ретикулоцитов в крови. Соотношение эритроцитов и плазмы резко изменено и составляет 1:9. Столь резкое снижение показателя гематокрита (10 об.%) позволяет говорить об абсолютном уменьшении эритроцитов — олигоцитемической нормо или гиповолемии. Весьма типичным является резкое ускорение СОЭ до 90 мм в час.

17. нарушение физиологических функций и компенсаторно-приспособительные реакции при анемиях

18. гемолитическая болезнь новорожденных

19. железодефицитные и апластические анемии у детей

20. лейкоцитарная формула и ее нарушения в условиях патологии.

См. след вопросы, если хочешь подробнее описать

21.Лейкоцитытозы,Их виды, причины. Фазы лейкоцитарной реакции при инфекционных процессах.

1.Истинный —Увеличение числа лейкоцитов, т.е. лейкоцитоз, может быть связано с усилением гемопоэза. обусловлен рядом физиологических причин: лейкоцитоз новорожденных, достигающий 10-20 Г/л, во время беременности и в предменструальном периоде. Относительный лейкоцитоз связан с увеличением определенных форм лейкоцитов

2.Распределительный-лейкоцитоз может быть связан с перераспределением лейкоцитов между различными участками сосудистого русла Распределительный лейкоцитоз чаще всего наблюдается в физиологических условиях. К группе причин, вызывающих такой лейкоцитоз, относятся:

физическая работа, пищеварение, эмоциональный стресс. Отличительными признаками распределительного лейкоцитоза является отсутствие изменений в лейкоцитарной формуле и функциональной активности клеток. (он бывает физиологическим и патологическим)

3. Патологический лейкоцитоз- чаще всего встречается при воспалительных процессах и лихорадке, сопровождающих инфекционные заболевания, являясь защитной реакцией организма против инфекта, интоксикации,

кровопотери, опухоли. Введение чужеродных белков также приводят к развитию лейкоцитоза.

4. ЛЕЙКОЦИТОЗ НЕИТРОФИЛЬНОГО ТИПА или НЕЙТРО-

ФИЛИЯ. Существует несколько типов нейтрофильного лейкоцитоза, в зависимости от того, насколько сильно выражено раздражение костно-мозговой ткани, насколько сильна регенерация. Эти типы нейтрофильного лейкоцитоза отличаются Друг от друга соотношением отдельных форм лейкоцитов между собой и харак-

теризуются различной степенью регенеративного сдвига ядра или, по Арнету, сдвига ядра влево.

А) НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ БЕЗ СДВИГА. Эта разновидность нейтрофилии, протекающая с увеличением абсолютного количества сегментоядерных лейкоцитов и сохраненным соотношением нейтрофильных форм, наблюдается при некоторых легко протекающих инфекциях, при нефрите, а также в первые сутки инфаркта миокарда, физиологическом лейкоцитозе, при введении норадреналина.

Б) НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С ГИПОРЕГЕНЕРАТИВНЫМ

СДВИГОМ характеризуется преимущественным увеличением содержания палочкоядерных форм свыше 6 %. Наблюдается при легко текущих инфекционных заболеваниях, ангине, после некоторых операций, при аппендиците и т.д.

В) НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С РЕГЕНЕРАТИВНЫМ СДВИ-

ГОМ характеризуется, наряду с возрастанием числа палочкоядерных форм, увеличением юных или метамиелоцитов. Этот тип нейтрофилии регистрируется при крупозной пневмонии, сыпном тифе, абсцессах, малярии и др.

Читайте также:  Лечение анемии детей раннего возраста используют

Г) НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С ГИПЕРРЕГЕНЕРАТИВНЫМ

СДВИГОМ сопровождается столь выраженным раздражением костного мозга,что в крови, кроме увеличенного содержания палочкоядерных и юных нейтрофилов, появляются миелоциты. Если подобная картина сопровождается не увеличением общего количества лейкоцитов, а уменьшением их числа, это указывает на начинающуюся депрессию регенераторных возможностей костного мозга, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Наблюдается этот тип при тяжелых инфекционных заболеваниях, сепсисе, эмпиемах легкого, тяжелых перитонитах и т.д.

5. «ЛЕЙКЕМОИДНАЯ РЕАКЦИЯ», т.е. напоминающая лейкоз протекает с появлением большого количества нормальных и патологических клеток, начиная с метамиелоцитов и кончая миелобластами. (Лейкемоидные

реакции бывают нейтрофильные, эозинофильные, моноцитарные, в виде реакций двух и трех ростков кроветворения (эритроцитоз, тромбоцитоз, лейкоцито)

6. ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ ЛЕЙКОЦИТОЗЫ. Эозинофилы представ-

ляются наиболее чувствительными клетками по отношению к инфекции и ин-

токсикаци, но потом они исчезают. Эозинофилия наблюдается в период выздоровления после многих инфекционных заболеваний. Появление эозинофилов в этот период является первым признаком благоприятного симптома. Увеличение эозинофилов при аллергии обусловлено наличием в них ферментов, разрушающих такие медиаторы как гистамин и простагландины, а также инактивирующих гепарин.

7. БАЗОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ. Наблюдается при сенсибилизации,

хроническом миелоидном лейкозе. Базофилы функционально объединены с тучными клетками в клеточную систему гепариноцитов. Кроме того, в базофилах и тучных клетках содержится большое количество других биологически активных веществ — гистамина, простагландинов. Базофилы и тучные клетки могут освобождать гепарин и гистамин при дегрануляции клеток. При анафилактическом и пептонном шоках отмечается резкое увеличение содержания гепарина и гистамина в крови и одновременно с этим наблюдается уменьшение гранул в тканевых тучных клетках и базофилах.

8. МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ (МОНОЦИТОЗ) является признаком раздражения ретикуло-эндотелиальной системы, ее ответной реакцией на

инфекцию и интоксикацию. Поэтому моноцитоз наблюдается при ряде инфекционных заболеваний, например натуральной оспе, кори, сыпном тифе и т.д. моноцитоз является предвестником начинающегося кризиса ряда инфекционных заболеваний и рассматривается как «моноцитарная фаза защиты».

9. ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ (ЛИМФОЦИТОЗ)

может наблюдаться и в физиологических условиях и при патологических процессах. Лимфоцитоз наблюдается при многих инфекцион-

ных заболеваниях. Увеличение количества лимфоцитов связано с ваготонией,как это наблюдается после лихорадочного периода, и с алколозом

Изменение лейкоцитов в крови могут носить двоякий характер: 1.немедленный-связанный с перераспределением крови

2.более замедленный, обусловленный процессом клеточного деления

Распределение лейкоцитов осуществляется под влиянием нервных и гуморальных стимулов при помощи изменения просвета сосудов кровеносного

русла, кровяного давления, скорости кровотока и т.п

Фазы реакции: Лейкоцитарные реакции протекают в виде лейкоцитоза или лейкопении.

22.Лейкопении. Причины. Механизмы развития

Уменьшение общего количества лейкоцитов, или лейкопения, представляет

собой в подавляющем большинстве случаев функциональное состояние системы лейкоцитов, связанное с нарушением процесса кроветворения, с повышением разрушения лейкоцитов, или же процессами кровераспределения.

2.Повышенной потери или РАЗРУШЕНИИ ЛЕЙКОЦИТОВ, при недостаточных компенсаторных возможностях костного мозга

3. перераспределение крови в организме.

Задержка лейкоцитов в сосудах органов-депо может наблюдаться при некоторых инфекциях, сопровождающихся лейкопенией. Селезенка может задерживать большие количества крови, так как является основным депонирующим органом.

Наибольшее значение среди всех разновидностей лейкопений принадлежит,

бесспорно, уменьшению количества зернистых лейкоцитов или агранулоцитозу.АГРАНУЛОЦИТОЗ может развиваться в результате действия различных причин. Это может быть поражение костного мозга и подавление гранулопоэза. В таких случаях, по сути дела, мы имеем лейкопению, связанную с нарушением кроветворения. Однако значительно чаще встречаются агранулоцитоз лекарственного происхождения, и в этих случаях по своему механизму он связан с разрушением лейкоцитов как в крови, так и в костном мозге в результате иммунологического конфликта. Основные

симптомы заключаются в появлении некротических явлений и язв в полости

рта, зева, гортани, реже легкого, кишечника, кожи, а в разгар болезни развивается картина сепсиса. Изменения крови при агранулоцитозе характеризуются резкой лейкопенией (количество лейкоцитов 1000 и меньше в 1 мкл) нейтропенией,вплоть до полного исчезновения нейтрофилов, и эозинопенией, на фоне которых наблюдается относительный лимфоцитоз

23.Понятие лейкоза. Классификация и этиология лейкоза.

Лейкоз представляет собой заболевание, при котором происходит опухо-

левая мутация гемопоэтической ткани и на определенном этапе увеличение количества лейкоцитов в крови, нередко с преобладанием лейкозных клеток. Лейкозы являются первичными опухолевыми процессами костного мозга.

Основной признак:любого лейкоза является пролиферация

одной из лейкопоэтических тканей. что пролиферация эта носит генерализованный, непрерывный и неопластический

характер, продолжается вплоть до смерти организма-хозяина,

1.Острые. (Начинается он постепенно, но манифестация очень быстрая. Характеризуется бессимптомным началом с постепенным развитием слабости, недомогания, болей в костях и суставах с субфебрильной температурой, Нередко заболевание начинается внезапно по типу острого сепсиса или ангины)

источник

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гипо- и апластические анемии (Г-АА) — это заболевания кроветворной системы, характеризующиеся истощением всех ростков (эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного) кроветворения и жировым перерождением костного мозга. Есть другое определение апластической анемии. Это панцитопения со сниженной клеточностью костного мозга, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, проявлениями острого лейкоза или миелодиспластического синдрома, при отсутствии миелофиброза.

Эпидемиология. Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн населения в год.

Этиология. Выделяют врожденную (наследственную) и приобретенную гипо- апластическую анемию.

Врожденная апластическая анемия.

  1. Анемия Фанкони (конституционная, вызванная поломкой хромосом, с наличием врожденных аномалий развития).
  2. Анемия Эстрена-Дамешека (без врожденных аномалий развития)
  3. Парциальная анемия Блэкфана-Даймонда с избирательным поражени­ем эритропоэза (предполагается аутоиммунный патогенез).

Приобретенная Г-АА подразделяется на идиопатическую (с неизвест­ной этиологией, предполагается аутоиммунный генез) форму и форму с из­вестными этиологическими факторами. Идиопатическая форма составляет до 50-65% всех случаев Г-АА.

Вторичная апластическая анемия, обусловленная:

  1. Токсическим воздействием ряда химических агентов (бензола, неор­ганических соединений мышьяка, тяжелых металлов — ртуть, висмут и др., хлорорганических соединений, этилированного бензина за счет тетраэтил-свинца, инсектицидов, пестицидов).
  2. Токсическим воздействием ряда физических факторов (ионизирующей радиации, рентгеновского излучения).

3 Токсическим воздействием ряда лекарственных средств по механизму идиосинкразии:

  • антибиотики: левомицетин, метициллин, стрептомицин и др.
  • сульфаниламиды
  • нестероидные противовоспалительные препараты: бутадион, анальгин, амидопирин, индометацин
  • препараты золота
  • тиреостатические препараты: мерказолил, пропилтиоурацил
  • цитостатики: 6-меркаптопурин, 5-фторурацил, циклофосфан, цитозинарабинозид, винкристин, винбластин, рубомицин, мелфалан
  • противосудорожные средства — гидантоины
  • антиаритмические средства: хинидин, токаинид
  • гипотензивные препараты: каптоприл, эналаприл, допегит
  1. Воздействием вирусов гепатита (чаще всего G, вероятность развития аплазии кроветворения не коррелирует с тяжестью гепатита), Эпштейна-Барр, эпидемического паротита, гриппа, герпеса, иммунодефицита человека, парвовируса В19, цитомегаловирусной инфекции, микобактерий туберкулеза и, возможно, другими инфекционными агентами.
  2. Иммунными заболеваниями: эозинофильный фасцит, тимома, карци­нома тимуса, болезнь «трансплантат против хозяина».
  3. Осложняющая течение пароксизмальной ночной гемоглобинурии, зо­ба Хашимото и др.

Критерии тяжести. Мягкое (нетяжелое) течение: гематокрит >32%; сегментоядерные нейтрофилы > 2000/мкл; тромбоциты > 20 000/мм 3 ; ретикулоциты — 1-2%; костный мозг — умеренное снижение клеточности, индекс созревания нейтрофилов 0,9-3,2, резко снижено количество мегакариоцитов.

Тяжелое течение: количество эритроцитов 0,7-2,5х10 12/л , гемоглобин 25-84 г/л, число ретикулоцитов

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Апластическая анемия (гипопластическая анемия) — нормохромно-нормоцитарная анемия, является результатом истощения запаса предшественников гемопоэза, что приводит к гипоплазии костного мозга, снижению количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Симптомы заболевания обусловлены выраженной анемией, тромбоцитопенией (петехии, кровоточивость) или лейкопенией (инфекции). Диагноз требует наличия периферической панцитопении и отсутствия предшественников гемопоэза в костном мозге. Для лечения используют лошадиный антитимоцитарный глобулин и циклоспорин. Применение эритропоэтина, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и трансплантации костного мозга могут быть эффективны.

Термин «апластическая анемия» подразумевает аплазию костного мозга, которая ассоциируется с лейкопенией и тромбоцитопенией. Парциальная эритроидная аплазия ограничена патологией эритроидного ряда. Хотя эти два заболевания достаточно редки, чаще встречается апластическая анемия.

[1], [2], [3], [4]

Типичная апластическая анемия (наиболее часто встречается у подростков и молодых людей) является идиопатической примерно в 50 % случаев. Известно, что причиной ее могут быть химические соединения (например, бензол, неорганический мышьяк), радиация или лекарственные препараты (например, цитостатики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные, ацетазоламид, соли золота, пеницилламин, хинакрин). Механизм неизвестен, однако проявления селективной гиперчувствительности (возможно, генетической) являются основой развития заболевания.

[5], [6], [7], [8], [9]

Хотя начало апластической анемии бывает постепенным, часто через недели и месяцы после контакта с токсинами, но иногда оно бывает и острым. Признаки зависят от выраженности панцитопении. Выраженность симптоматики и жалоб, характерных для анемии (например, бледность), как правило, очень высока.

Тяжелая панцитопения вызывает петехии, экхимозы и кровоточивость десен, кровоизлияние в сетчатку и другие ткани. Агранулоцитоз часто сопровождается жизненно опасными инфекциями. Спленомегалия отсутствует, пока не индуцируется трансфузионным гемосидерозом. Симптомы парциальной эритроидной аплазии обычно менее интенсивны, чем апластической анемии, и зависят от степени анемии или сопутствующих заболеваний.

[10], [11], [12]

Редкой формой апластической анемии является анемия Фанкони (тип семейной апластической анемии с аномалиями костей скелета, микроцефалией, гипогонадизмом и бурой пигментацией кожи), которая встречается у детей с хромосомными аберрациями. Анемия Фанкони часто бывает скрытой до тех пор, пока не проявляются сопутствующие заболевания (чаще острые инфекционные или воспалительные заболевания), вызывающие периферическую панцитопению. Вместе с устранением сопутствующих заболеваний нормализуются показатели периферической крови, несмотря на снижение клеточного состава костного мозга.

Парциальная эритроидная аплазия может быть острой и хронической. Острая эритробластопения — исчезновение из костного мозга предшественников эритропоэза в период острой вирусной инфекции (особенно, парвовирус человека), чаще бывает у детей. Длительность анемии тем больше, чем продолжительнее острая инфекция. Хроническая парциальная эритроидная аплазия ассоциирована с гемолитическими заболеваниями, тимомой, аутоиммунными процессами и реже с лекарственными препаратами (транквилизаторами, противосудорожными), токсинами (органическими фосфатами), дефицитом рибофлавина и хроническим лимфолейкозом. Редкая форма врожденной анемии Даймонда-Блекфена обычно проявляется в период младенчества, но может быть и во взрослом возрасте. Этот синдром сопровождается аномалиями костей пальцев рук и низким ростом.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Апластическая анемия подозревается у больных с панцитопенией (например, лейкоциты 2 внутрь ежедневно в течение 7-10 дней или до уменьшения симптоматики осложнений). Эффективной терапией является применение циклоспорина (от 5 до 10 мг/кг внутрь ежедневно), который вызывает ответ у 50 % больных, не ответивших на АТГ. Наиболее эффективной является комбинация циклоспорина и АТГ. При наличии апластической анемии сверхтяжелой формы и отсутствии ответа на курс АТГ/ циклоспорин могут быть эффективны проведение трансплантации костного мозга или лечение цитокинами (ЭПО, гранулоцитарным или гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующими факторами).

Выполнение трансплантации стволовых клеток или костного мозга может быть эффективным у молодых больных (особенно моложе 30 лет), но требует наличия близнеца HLA-совместимого сиблинга или кожи неродственного донора. При постановке диагноза необходимо провести HLA-типирование сибсов. Поскольку трансфузии ухудшают эффективность последующей трансплантации, продукты крови должны назначаться при крайней необходимости.

Описаны случаи успешного применения иммуносупрессивной терапии (преднизолон, циклоспорин или циклофосфамид) при парциальной эритроидной аплазии, особенно при подозрении на аутоиммунный механизм заболевания. Поскольку у больных с парциальной эритроидной аплазией на фоне тимомы состояние улучшается после тимэктомии, для поиска подобного очага проводится KT и рассматривается вопрос об оперативном лечении.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: