Анемия у беременных национальные рекомендации

Название протокола: АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ

2. Код протокола:

3. Код(ы) МКБ-10:

О99.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖДС – железодефицитное состояние

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПН – плацентарная недостаточность

5. Дата разработки протокола:2013г.

6. Категория пациентов*:взрослые

7. Пользователи протокола:врач-гематолог, терапевт, врач акушер-гинеколог.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ**

8. Определение(со ссылкой на источник информации):

Анемия беременных – анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно начиная со II или III триместра) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения (М.М Шехтман. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М. «Триада», 2011)

Клиническая классификация

Следует отличать анемии, развивающиеся во время беременности (вследствие дефицита железа, белка, фолиевой кислоты) от тех, что существовали до наступления её. Последние могут быть как приобретёнными, так и врождёнными (например, серповидно-клеточная).

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:
• умеренная: Hb 109–70 г/л, количество эритроцитов 3,9–2,5×1012/л, Ht 37–24%;
• тяжёлая: Hb 69–40 г/л; количество эритроцитов 2,5–1,5×1012/л, Ht 23–13%;
• очень тяжёлая: Hb ≤40 г/л; количество эритроцитов менее 1,5×1012/л, Ht ≤13%.

Чаще всего в клинической практике у беременных встречается железодефицитная анемия.

Клиническая классификация анемии у беременных:

1. Патогенетический вариант:

Ø сидероахрестические (железонасыщенные);

Ø В12-дефицитные и фолиеводефицитные;

Ø анемии при костномозговой недостаточности;

Ø анемии при уменьшении объема циркулирующей крови;

Ø анемии по смешанным механизмам развития.

Легкая (содержание Hb 90-120 г/л)
Средняя (содержание Hb 70-89 г/л)
Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л)

Например: Беременность 22 недели. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести, на фоне повышенного расхода.

Беременность 32 недели. Апластическая анемия, средней степени тяжести.

10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная)

Тип госпитализации – плановый.

  • Средняя степень тяжести анемии – гемоглобин от 70 до 90 г/л
  • Неблагоприятный анамнез — анемия, предшествующая наступлению беременности, гиперполименоррея, частые беременности, наличие сопутствующих заболеваний, приводящих к анемии, многоплодная беременность;
  • Регион, эндемичный по заболеваемости анемией;
  • Пациентки с обильными и длительными менструациями, предшествовавшими беременности;
  • Недостаточность питания;
  • Нарушение абсорбции в кишечнике за счет заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, гельминтозов;
  • Многоплодная беременность.
  • Отсутствие эффекта от противоанемической терапии в амбулаторных условиях.

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем:

  • рентгенологическое исследование органов ЖКТ при отсутствии противопоказаний, зависит от срока беременности (1 триместр исследование строго противопоказано, только по жизненным показаниям),
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки при отсутствии противопоказаний, зависит от строка беременности (1 триместр исследование строго противопоказано, только по жизненным показаниям),
  • фиброколоноскопия строго по показаниям,
  • ректороманоскопия строго по показаниям,
  • УЗИ щитовидной железы.
  • Стернальная пункция при гипорегенераторном типе анемии
  • Трепанобиопсия при гипорегенераторном типе анемии

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа.

Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза

Критерии ЖДА МДС (РА) В12-дефицитная Гемолитические анемии
Наслед-ственные АИГА
Возраст Чаще молодой, до 60 лет Старше 60 лет Старше 60 лет После 30 лет
Форма эритроцитов Анизоцитоз, пойкилоцитоз Мегалоциты Мегалоциты Сферо-, овалоцитоз Норма
Цветовой показатель Снижен Норма или повышен Повышен Норма Норма
Кривая Прайс-Джонса Норма Сдвиг вправо или норма Сдвиг вправо Норма или сдвиг вправо Сдвиг влево
Длительность жизни Эритр. Норма Норма или укорочена Укорочена Укорочена Укорочена
Проба Кумбса Отриц. Отриц. иногда положительная Отриц. Отриц. Положит.
Осмотическая стойкость Эр. Норма Норма Норма Повышена Норма
Ретикулоциты периферической крови Относит. увеличение, абсолют. уменьшение Уменьшено или повышено Понижены, на 5-7 день лечения ретикулоцитарный криз Увеличены Увеличение
Лейкоциты периферической крови Норма Снижены Возможно понижение Норма Норма
Тромбоциты периферической крови Норма Снижены Возможно понижение Норма Норма
Сывороточное железо Снижено Повышено или норма Повышено Повышено или в норме Повышено или норма
Костный мозг Увеличение полихромато-филов Гиперплазия всех ростков кроветворения, признаки дисплазии клеток Мегалобласты Повышение эритропоэза с увеличением зрелых форм
Билирубин крови Норма Норма Возможно повышение Повышение непрямой фракции билирубина
Уробилин мочи Норма Норма Возможно появление Стойкое повышение уробилина мочи

Цели лечения

· Коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов (В12).

· Комплексное лечение анемии и осложнений, связанных с ней.

· Ликвидация гипоксических состояний, профилактика и лечение ранней плацентарной недостаточности.

· Нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений.

· Профилактика осложнений беременности и родов, коррекция биоценоза.

· Ранняя реабилитация в послеродовом периоде.

14. Тактика лечения***:

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение включает в себя диету, богатую железом и белком. Но достичь нормализации уровня Hb с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (из мяса — 20%, из растительных продуктов — 0,2%). Рекомендуют использовать лечебное питание для восполнения дефицита белка: специальные продукты лечебного питания — «Фемилак», гематоген и т.д.

14.2 медикаментозное лечение ***в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.

Лечение ЖДА должно включать следующие этапы:

Б. Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме).

При медикаментозном лечении и профилактике ЖДА во время беременности необходимо руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: все беременные с самого начала беременности (но не позднее 3-го месяца) и далее в течение 3 мес лактации должны получать 50-60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ЖДА. При выявлении у беременной ЖДА суточная доза увеличивается в 2 раза.

Суточная доза для профилактики анемии и лечения лёгкой формы заболевания составляет 60–100 мг железа, а для лечения выраженной анемии — 100–120 мг железа (для железа сульфата).

Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание. Для железа (III) гидроксид полимальтозата дозы могут быть выше, примерно в 1,5 раза по отношению к последним, т.к. препарат неионный, переносится существенно лучше солей железа, при этом всасывается только то количество железа, которое необходимо организму и только активным путем.

Экспертами ВОЗ рекомендован также ежедневный прием фолиевой кислоты. Препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой в дозе 400 мкг.

Лечение должно быть длительным. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъём ретикулоцитов отмечают на 8–12-й день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед лечения.

Все препараты железа разделяют на две группы:

1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа – Сорбифер, Ферретаб, Тардиферон, Максифер, Ранферон-12, Актиферин и т.д.).

2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом (Мальтофер). Железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (Венофер, Космофер, Феркайл)

Таблица. Препараты железа для парентерального введения.

Торговое наименование МНН Лекарственная форма Количество железа, мг Противопоказания
Венофер в/в Железо III гидроксид сахарозный комплекс Ампулы 5,0 100 мг I триместр беременности
Феркайл в/м Железа III декстран Ампулы 2,0 100 мг Нет указаний
Космофер в/м, в/в Железа III гидроксид-декстрановый комплекс Ампулы 2,0 100 мг I триместр беременности, с осторожностью II III триместр беременности
Новофер-Д в/м, в/в Железа III гидроксид-декстрановый комплекс Ампулы 2,0 100 мг/2мл Беременность и период лактации

• Тяжелая анемия и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа, например подготовка к оперативному вмешательству (отказ от гемокомпонентной терапии)

Для парентерального введения используют препараты трёхвалентного железа.

Курсовую дозу препаратов железа для парентерального введения рассчитывают по формуле:

М — масса тела больного, кг;

Нb — содержание Нb в крови, г/л.

При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности.

Схема лечения ЖДА, осложняющей беременность, роды и послеродовый период:

1. При уровне гемоглобина 109-90 г/л, гематокрита 27-32% назначить комбинацию препаратов:

· Диета, включающую богатые железом продукты – говяжий язык, мясо кролика, курицы, белые грибы, гречневую или овсяную крупы, бобовые, какао, шоколад, чернослив, яблоки;

· Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс в суммарной суточной дозе 100 мг (пероральный прием) в течение 1,5 месяцев с контролем общего анализа крови 1 раз в месяц, при необходимости продление курса лечения до 3 месяцев;

· аскорбиновая кислота по 2 др. х 3 р. в д. 2 недели

2. При уровне гемоглобина ниже 90 г/л, гематокрита ниже 27% провести консультацию гематолога.

· Солевые или полисахаридные соединения двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекса в стандартной дозировке. Дополнительно к проводимой ранее терапии назначить железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (200 мг/10 мл) внутривенно через день количество вводимого железа должна рассчитываться по формуле, приводимой в инструкциях производителя или декстран железа III (100 мг/2 мл) один раз в сутки, внутримышечно (расчет по формуле), с индивидуальным подбором курса в зависимости от гематологических показателей, в этот момент прием пероральных препаратов железа временно прекращают;

3. При нормализации уровня гемоглобина более 110 г/л и гематокрита более 33% назначить комбинацию препаратов солевых или полисахаридных соединений двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекса 100 мг 1 раз в неделю в течение 1 месяца, под контролем уровня гемоглобина, аскорбиновая кислота по 2 др. х 3 р. в д. 2 недели (неприменимо при патологии со стороны ЖКТ – эрозии и язвы пищевода, желудка), фолиевая кислота по 1 таб. х 2 р. в д. 2 недели.

4. При уровне гемоглобина менее 70 г/л стационарное лечение в гематологическом отделении, в случае исключения острой гинекологической или хирургической патологии. Обязательный предварительный осмотр гинеколога и хирурга.

· При выраженном анемическом и циркуляторно-гипоксическом синдромах лейкофильтрованная эритроцитарная взвесь, дальнейшие трансфузии строго по абсолютным показаниям, согласноПриказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501. О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

· В предоперационном периоде в целях скорейшей нормализации гематологических показателей трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси, согласно приказа № 501;

· Солевые или полисахаридные соединения двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (200 мг/10 мл) внутривенно через день согласно расчетов по инструкции и под контролем гематологических показателей.

· В 1 и 2 триместрах – при угрозе для жизнедеятельности плода и матери трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси, дальнейшие трансфузии строго по абсолютным показаниям;

· В 3 триместре, предродовом периоде в целях скорейшей нормализации гематологических показателей трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси, желательно повышение уровня гемоглобина к родам свыше 90 г/л;

· железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс (200 мг/10 мл) внутривенно через день № 7 под контролем гематологических показателей.

Профилактика анемии:

1. прием препаратов — железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс или сульфата железа двухвалентного в дозе 60 мг в день;

2. прием фолиевой кислоты в дозе 400-500 мг ежедневно в течение всей беременности с целью профилактики дефектов невральной трубки у плода и анемии, в течение первых 12 недель беременности.

14.3. другие виды лечения— нет

Хирургическое вмешательство

Показаниями к хирургическому лечению являются продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.

Дальнейшее ведение

При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной.

Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии.

Читайте также:  Фолиевая анемия симптомы и лечение

При анемии тяжёлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углублённое гематологическое и общеклиническое обследование беременной.

15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе(это обязательно надо указать)

III ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Название протокола: АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ

2. Код протокола:

3. Код(ы) МКБ-10:

О99.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖДС – железодефицитное состояние

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПН – плацентарная недостаточность

5. Дата разработки протокола:2013г.

6. Категория пациентов*:взрослые

7. Пользователи протокола:врач-гематолог, терапевт, врач акушер-гинеколог.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ**

8. Определение(со ссылкой на источник информации):

Анемия беременных – анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно начиная со II или III триместра) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения (М.М Шехтман. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М. «Триада», 2011)

Клиническая классификация

Следует отличать анемии, развивающиеся во время беременности (вследствие дефицита железа, белка, фолиевой кислоты) от тех, что существовали до наступления её. Последние могут быть как приобретёнными, так и врождёнными (например, серповидно-клеточная).

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:
• умеренная: Hb 109–70 г/л, количество эритроцитов 3,9–2,5×1012/л, Ht 37–24%;
• тяжёлая: Hb 69–40 г/л; количество эритроцитов 2,5–1,5×1012/л, Ht 23–13%;
• очень тяжёлая: Hb ≤40 г/л; количество эритроцитов менее 1,5×1012/л, Ht ≤13%.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник

Анемия беременных. Принципы современной терапии Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Короткова Н.А., Прилепская В.Н.

Рассмотрены эпидемиология железодефицита, особенности обмена железа, этиология и патогенез дефицита железа у беременных и родильниц, подходы к диагностике железодефицитной анемии и железодефицита, методы профилактики и лечения железодефицитных состояний.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Короткова Н.А., Прилепская В.Н.,

The article tells about the ep >iron deficiency with the focus on iron metabolism, the etiology and pathogenesis of iron deficiency in pregnant and postpartum women, approaches to the diagnosis of iron deficiency anemia and iron deficiency , methods of prevention and treatment of iron deficiency conditions.

Н.А. КОРОТКОВА, д.м.н., В.Н. ПРИЛЕПСКАЯ, д.м.н., профессор, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ

Рассмотрены эпидемиология железодефицита, особенности обмена железа, этиология и патогенез дефицита железа у беременных и родильниц, подходы к диагностике железодефицитной анемии и железодефицита, методы профилактики и лечения железодефицитных состояний.

беременные женщины гемоглобин дефицит железа железодефицитная анемия количество эритроцитов препараты железа ферритин трансферрин

предлатентный дефицит железа латентный дефицит железа манифестный дефицит железа железодефицитная анемия

Общее количество железа в организме человека 2-6 г. Из него железо гемоглобина составляет 65%, депонированное железо (ферритин) — 20%, в мио-глобине присутствует 10%, 5% находится в ферментах, на долю трансферрина (транспортное железо) — 0,1% [1, 2].

Железодефицитные состояния (ЖДС) вызываются нарушениями метаболизма железа вследствие его дефицита в организме и характеризуются клиническими и лабораторными признаками, выраженность которых зависит от степени дефицита железа. В настоящее время железодефицитные состояния разделяют на предлатентный дефицит железа (ПДЖ), латентный дефицит железа (ЛДЖ), манифестный дефицит железа, или железодефи-цитную анемию (ЖДА). Предлатентный и латентный дефицит железа характеризуется снижением депонированного и транспортного железа при сохранении его эритроцитарного пула [3, 4].

При наличии предлатентного дефицита железа клинические и биохимические признаки дефицита железа отсутствуют. В большинстве случаев ПДЖ развивается к концу третьего триместра беременности. Для этой формы характерно снижение показателей всех фондов метаболизма железа в пределах нормативных значений. Определить наличие ПДЖ позволяет тест абсорбции Fe3+. В 60% случаев при наличии ПДЖ имеется повышение абсорбции железа выше 50%, при нормальном значении этого показателя 10-15% [1, 5-7].

Латентный дефицит железа характеризуется дефицитом железа в тканях при отсутствии клинических признаков, достоверным снижением как запасов железа в депо,

так и показателя содержания эритропоэтина (ЭПО) до уровня, поддерживающего гематологические показатели в пределах нижней границы нормативных значений. Чаще всего возникает на 19-24 нед. беременности. Отсутствие терапии препаратами железа при ЛДЖ приводит к развитию железодефицитной анемии у 65% беременных женщин и, как следствие, к увеличению частоты осложненного течения беременности [2, 7, 8].

Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия — это гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа, а также развитием нарушений в органах и тканях. При МДЖ имеются нарушения во всех фондах метаболизма железа — функциональном, транспортном, запасном, железорегуляторном в сочетании с клиническими признаками дефицита железа, что приводит к увеличению частоты акушерских осложнений [9, 10].

По данным ВОЗ, в настоящее время железодефицитные состояния являются самой распространенной патологией в мире после респираторно-вирусных инфекций. В мире частота ПДЖ и ЛДЖ достигает 92%, а частота ЖДА у беременных составляет 25-50%. В развитых странах частота ЖДА 18-20%, в развивающихся странах 35-75%, в России 34,7% [2, 9, 11, 12].

Беременность — это физиологическое состояние, увеличивающее потребность в железе в организме будущей матери в первом триместре на 16%, во втором — на 59%, в третьем — на 67%. За период беременности и после родов расходуется около 1 400 мг железа:

■ 500 мг на усиление эритропоэза,

■ 300 мг на развитие фетоплацентарной системы (потребности плода составляют 280-290 мг, плаценты 25-100 мг),

■ 190 мг — текущий расход железа,

■ 230 мг — потери во время родоразрешения,

■ 400 мг на лактацию у родильниц.

Клиника ЖДА у беременных женщин, с одной стороны, обусловлена наличием анемического синдрома, с другой — гипосидерозом (дефицитом железа в организме) [1, 13, 14].

Для анемического синдрома характерны неспецифические симптомы: пациенток беспокоят слабость, головокружения, шум в ушах, быстрая утомляемость, сонливость, гипотония, ортостатическая гипотензия, липотемия, тахикардия, одышка при физической нагрузке.

Клинические проявления гипосидероза вызваны тканевым дефицитом железа. Понижение активности желе-

зосодержащих тканевых энзимов, в частности цитохро-мов, приводит к изменениям в эпителиальных тканях (слизистые оболочки, кожа и т. д.). Характерны бледность и сухость кожи, ломкость и нарушение структуры ногтей, извращение вкуса, затруднение при глотании твердой и/ или сухой пищи (сидеропеническая дисфагия). В связи с дефицитом железа из-за дефицита железосодержащих ферментов возникает мышечная слабость.

Наличие у беременной женщины железодефицитной анемии приводит к следующим акушерским осложнениям:

■ невынашивание беременности — 15-42%,

■ развитие преждевременных родов 11-42%,

■ артериальная гипотония 40%,

■ ухудшение моторной функции матки (слабость родовой деятельности, гипотония) 10-15%,

■ гнойно-септические осложнения после родов 12%,

■ кровотечения в III и раннем послеродовом периодах 10%.

При проведении многоцентровых исследований было доказано, что 70% гемоглобина у детей до 2 лет имеет материнское происхождение. Этот факт объясняет то, что при наличии ЖДА у беременных у 68% детей до 1 года также может возникать или прогрессировать железодефицитная анемия. Наличие ЖДА приводит к снижению уровня умственного, моторного, речевого развития, к ухудшению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинообразования, ухудшению иммунного статуса и устойчивости к инфекциям у детей первых лет жизни [2, 10, 15].

Для диагностики наличия железодефицитной анемии у беременных женщин целесообразно использовать гематологические и феррокинетические показатели [2, 16]. К гематологическим показателям относятся:

■ HGB (НЬ) — содержание гемоглобина,

■ RBC — количество эритроцитов,

■ Н (НСТ) — гематокрит (доля эритроцитов в общем объеме крови),

■ ЦП — цветной показатель (относительное содержание НЬ в эритроците, при ЖДА i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

■ RDW — показатель анизоцитоза эритроцитов (норма 11,5-14,5%, при ЖДА повышается).

К феррокинетическим показателям относятся:

■ Сывороточный ферритин (СФ) — это белковый комплекс, выполняющий роль основного внутриклеточного депо железа (15-20% от общего количества). При беременности в I триместре нормальные значения 56-90 мкг/л; во II триместре норма 25-74 мкг/л; в III триместре

норма 10-15 мкг/л. 1 мкг/л СФ соответствует 8 мг резервного железа.

■ Сывороточное железо (СЖ) — это железо, связанное с белком-трансферрином. Нормальные значения у беременных женщин 13,2-30,43 мкмоль/л.

■ Свободный трансферрин (ТФ) — трансферрин, не связанный с железом. Это железосвязывающий гликопротеин плазмы крови, основной переносчик железа к клеткам. Показатель отражает потребность и резерв железа в организме, относится к обратным острофазным белкам. Нормальные значения у беременных женщин 2,0-4,0 г/л. Синтез ТФ осуществляется в печени и зависит от ее функционального состояния, от потребности в железе и резервов железа в организме. При снижении концентрации железа синтез ТФ возрастает. Трансферрин участвует в транспорте железа от места его всасывания (тонкая кишка) до основных мест его использования или хранения (костный мозг, печень, селезенка), препятствуя накоплению токсичных ионов железа в крови. При разрушении эритроцитов в селезенке, печени и костном мозге ТФ транспортирует железо, высвобождаемое из гема, в костный мозг, где часть железа депонируется, включаясь в состав ферритина и ге-мосидерина. Одна молекула ТФ связывает два иона Fe3+, а 1 г трансферрина — около 1,25 мг железа, исходя из чего можно определить общее количество железа, которое может связать сывороточный трансферрин. Оно приближается к величине общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС). В диагностике используют расчетную величину — процент насыщения трансферрина железом (отношение концентрации сывороточного железа к максимальной железосвязывающей способности трансферрина сыворотки, выраженное в процентах). В норме процент насыщения трансферрина железом составляет около 30%, при недостаточном поступлении железа в организм этот показатель снижается.

Латентный дефицит железа характеризуется дефицитом железа в тканях при отсутствии клинических признаков, достоверным снижением как запасов железа в депо, так и показателя содержания эритропоэтина (ЭПО) до уровня, поддерживающего гематологические показатели в пределах нижней границы нормативных значений

■ Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) — это отношение концентрации сывороточного железа к концентрации трансферрина сыворотки, выражается в процентах. КНТ = [СЖ (мкг/л)/ТФ (мг/дл)х1,41]х100%. Нормальный показатель составляет 20-55%.

■ Процент гипохромных эритроцитов в периферической крови. Определяется как процент клеток со сниженной концентрацией НЬ в отдельной клетке. Норма для беременных менее 2,5%. Количество гипохромных эритроцитов > 10% свидетельствует о функциональной недостаточности железа в организме.

■ Концентрация протопорфиринов в эритроците. Норма для беременных составляет 0,53 мкмоль/л (30 мкг%), при дефиците железа значение этого показателя больше 1,77 мкмоль/л (100 мкг%).

В результате многоцентровых рандомизированных исследований было доказано, что информативная значимость различных феррокинетических показателей для выявления дефицита железа при беременности составляет: СФ — 70%, КНТ — 60%, ТФ — 50%, СЖ — 35% [1, 2, 7, 17].

Дифференциальный диагноз ЖДА в первую очередь необходимо проводить с физиологическим разведением крови, связанным с увеличением объема циркулирующей крови. К характерным признакам гемодилюции относятся одновременное уменьшение количества НЬ и эритроцитов, цветной показатель остается в пределах 1,0-0,85. Отсутствуют анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия. В периферической крови имеется нейтро-фильный лейкоцитоз, лимфопения, нет эозинофилов, снижение числа тромбоцитов до 150 000 [2, 3, 16, 18].

В настоящее время во всем мире принята классификация ЖДА по степени тяжести, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация ЖДА по степени тяжести

Степень тяжести МДЖ (ЖДА) Уровень гемоглобина (№), г/л

В связи с тем, что железодефицитное состояние у беременной женщины приводит к высокой частоте акушерских и перинатальных осложнений, актуальным является вопрос профилактики дефицита железа во время беременности. По рекомендациям ВОЗ для эффективной профилактики ЖДА у беременных ежедневная доза элементарного железа составляет 20-60 мг и 250 мкг фоли-евой кислоты в регионах с частотой ЖДА 20% доза элементарного железа должна составлять 100-120 мг. Профилактика ЖДА также показана пациенткам с обильными и длительными менструациями, предшествовавшими беременности, при интервале между беременностями 2 и менее лет, при многоплодной беременности, при длительной лактации после предыдущих родов. Всем беременным обязательно проведение скрининга для выявления железодефицитно-го состояния с 5-6 нед. беременности. Предпочтительно использование комбинированных пероральных препаратов железа и фолиевой кислоты с пролонгированным высвобождением железа [2, 3, 7, 10, 18].

Читайте также:  К чему приведет анемия при беременности

Для профилактики МДЖ у беременных и родильниц необходимо своевременно выявлять у них ЛДЖ и назначать лечение препаратами железа — селективная профилактика. При ЛДЖ, помимо комплексных поливитаминных препаратов с макро- и микроэлементами (1 таблетка или капсула в сутки), в течение 6 нед. показан прием 50-100 мг элементарного железа в сутки перорально. Рекомендуются препараты Fe2+ по 50 мг элементарного железа в сутки или препараты Fe3+ по 60-100 мг элемен-

тарного железа в сутки. При отсутствии лабораторных возможностей определения уровня СФ решение вопроса о назначении селективной профилактики можно принять на основании гематологических критериев (НЬ, RBC, №),

В связи с тем, что железодефицитное состояние у беременной женщины приводит к высокой частоте акушерских и перинатальных осложнений, актуальным является вопрос профилактики дефицита железа во время беременности

соответствующих ЛДЖ. Оценку эффективности селективной профилактики проводят через 6 нед. от начала приема препаратов железа путем определения гематологических (НЬ, №, RBC) и феррокинетических (СФ, СЖ, КНТ) показателей. Эффективность селективной профилактики у беременных составляет > 90% [1, 4, 7, 11, 19].

К профилактике МДЖ у родильниц относятся уменьшение кровопотери при родоразрешении, мероприятия по восполнению кровопотери во время абдоминального родоразрешения, предупреждение острых или рецидивов хронических инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, своевременная терапия ЛДЖ в III триместре беременности [1, 3, 12, 20].

При лечении железодефицитной анемии прежде всего необходимо подтвердить железодефицитный характер анемии путем определения гематологических и феррокинетических показателей. Применение для коррекции ЖДА только диеты, состоящей из богатых железом продуктов недостаточно. Обязательно применение препаратов железа и витаминно-минеральных комплексов. При ЖДА средней и тяжелой степени возможно применять рекомбинантный эритропоэтин после 20 нед. беременности в сочетании с препаратами железа. Парентеральное применение препаратов железа требуется только в особых случаях [1, 2, 7, 11, 21, 25]. Если руководствоваться количеством сывороточного ферритина у обследуемых беременных, то при значении СФ > 60 мкг/л препараты железа не показаны. При показателе СФ 20 мкг/л назначать препараты железа необходимо с 20 нед. беременности. При СФ i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

■ хорошие органолептические свойства,

■ наличие в составе факторов, влияющих на усвоение железа,

■ наилучшее соотношение эффективность/цена.

Одним из современных высококачественных препаратов железа в настоящее время является Ферлатум Фол -железа протеин сукцинилат. Это

эффективный железопротеино-вый комплекс, обогащенный фолиновой кислотой для лечения и профилактики ЖДА и тканевого дефицита железа у беременных женщин.

Ферлатум Фол разработан одной из ведущих итальянских фармацевтических компаний «Италфармако» (ITALFARMACO), представляет собой раствор во флаконе для приема внутрь, содержит железа протеин сукци-нилат 800 мг, что эквивалентно 40 мг Fe3+ (содержится во флаконе), и кальция фолината пентагидрат 0,235 мг — эквивалентно 0,200 мг кальция фолината или 0,185 мг фолиновой кислоты (содержится в крышке-дозаторе).

Фолаты относятся к роду веществ, которые обладают витаминной активностью. В пище фолаты присутствуют в виде полиглутамата, который должен расщепляться до моноглутаматов для абсорбции в кишечнике. Фолиевая кислота — это синтетическая форма фолатов, которая присутствует в пищевых добавках. Фолиевая кислота представляет собой моноглутамат; для абсорбции она не нуждается в ферментативном превращении. Фолиновая кислота (формилте-трагидрофолиевая кислота) является активным метаболитом -природным производным фолие-вой кислоты. Добавки с фолино-вой кислотой повышают содержание фолатов в сыворотке гораздо быстрее других продуктов,

поскольку фолиновая кислота не нуждается в воздействии энзима для своего преобразования [8, 22, 23, 25].

Дефицит фолатов блокирует эритропоэз и выработку гемоглобина, тем самым препятствуя физиологическому использованию доступного железа. Известно, что дефицит железа, особенно в период беременности, способствует развитию вторичного дефицита фолатов. Фолиновая кислота в составе Ферлатум Фол позволяет преодолеть данную метаболическую проблему. Отдельные характеристики данного препарата представлены в таблице 2.

Уникальность Ферлатум Фол состоит в том, что в нем Fe3+ находится на белковом носителе. Белок выполняет двойную функцию: транспортную и защитную. В кислой среде желудка происходит преципитация белка, вокруг ионов железа образуется плотная белковая оболочка. В

Железо-протеиновый комплекс оберегает слизистую желудка, доставляя Ре3+ в место наилучшего всасывания1

ои 1*11 Л1С11СОС1 тли мм цнмшпиоии АПЬЛи I □!

• латентного и клинически выраженного дефицита железа и фолатов

Профилактика дефицита железа и фолатов при1:

ЖЕЛЕЗА ПРОТЕИН СУКЦИНИЛАТ 800 мг КАЛЬЦИЯ ФОЛИНАТ ПЕНТАГИДРАТ 0,235 Н

Раствор для призма внутрь 10фпа*он$в по 15 мп

Инструкция по медицинскому применению препарата ФЕРЛАТУМ ФОЛ

ё КРАТКАЯ ИГСТРУКЩЯ по ивдицтгжпиу гряионмоо прогарап ФЕРЛАТУМ ФОЛ

тов вещества железа протеин сукцинилат — 800 мг (эквивалентной вэа и фолатов в организме. Железо-протеин сукцинилат, представляет

115432 Москва, Проспект Андропова 18, корп.6, офис 4-01 Телефон: +7 (495) 933-14-58; Факс: +7 (495) 626-56-58 www.italfarmaco.ru

Таблица 2. Характеристики препарата Ферлатум Фол

Механизм всасывания активная абсорбция

Метаболизм в тонком кишечнике Fe3+ переносится на трансферрин и ферритин из препарата и затем депонируется

Переносимость отличная ( i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Окрашивание зубов не бывает

связи с этим исключается раздражающее действие железа на желудочно-кишечный тракт, что обусловливает отличную переносимость препарата. Только в тонком кишечнике происходит растворение защитной белковой оболочки и высвобождение ионов железа. Ферлатум Фол позволяет решить сразу три типичные для беременности проблемы: лечение железодефицитной анемии, профилактика осложнений беременности и предотвращение развития врожденных дефектов у плода.

Для профилактики железодефицитной анемии во время беременности и лактации рекомендуется принимать по 1 флакону в сутки (в течение всего периода). Для лечения латентного или клинически выраженного дефицита железа рекомендуется принимать по 2 флакона Ферлатум Фол в сутки в 2 приема в течение 60 дней. После достижения нормальных гематологических показателей в качестве поддерживающей дозы следует принимать по 1 флакону в сутки в течение 30 дней. Таким образом, Ферлатум Фол соответствует большинству необходимых критериев и может быть рекомендован для лечения и профилактики ЖДС у беременных и рожениц.

Дефицит фолатов блокирует эритропоэз и выработку гемоглобина, тем самым препятствуя физиологическому использованию доступного железа.

Известно, что дефицит железа, особенно в период беременности, способствует развитию вторичного дефицита фолатов

В заключение следует отметить, что основными свойствами ЖДС являются обратимость и возможность их предупреждения. Причиной высокой распространенности МДЖ является недооценка значения диагностики ранних стадий ДЖ, а также отсутствие дифференцированного индивидуального подхода к коррекции этих стадий с целью профилактики МДЖ.

1. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии = Rationale for drug therapy in obstetrics, gynecology and neonatology: в 2 т.: руководство для практикующих врачей. Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. 2-е изд., испр. и доп. М.: Литтерра, 2010 (Рациональная фармакотерапия).

2. Диагностика и лечение в гинекологии:проблемный подход. М. Рис [и др.]; пер. с англ.; под ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3. Прилепская В.Н., Яглов В.В. Лечение анемии у женщин с маточными кровотечениями. Фарматека, 2003, 2: 7-12.

4. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Жаров Е.В. Железодефицитные состояния у беременных. Серия научно-практических информационных и дискуссионных материалов. Российский клинический опыт для акушеров-гинекологов. М., 2005.

5. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Серов В.Н., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц. Федеральные клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗ России, 2013. С. 26.

6. Серов В.Н., Шаповаленко С.А. Диагностика и лечение железодефицитных анемий у беременных. МРЖ, 2005, 17: 1143.

7. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Шаков Р.Г. Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц. Гинекология, 2010, 3: 24-31.

8. Mалкоч A3., Aнастасевич ЛА, Филатова H.H. Железодефицитные состояния и железодефи-цитная анемия у женщин детородного возраста. Лечащий врач, 2013, 4.

9. Бурлев ВА, Коноводова E.H., Орджоникидзе КВ., Серов В.К, Eлохина ТБ., Ильясова H.A. Лечение латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога, 2006, 1: 64-68.

10. Коноводова E.H. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Aвтореф. дисс. . д-ра мед. наук. M., 2008.

11. Хитров M3., Охапкин M3., Ильяшенко И.К Aнемия беременных. Пособие для врачей и интернов. 2-е. изд., перераб. и доп. Ярославль, 2002.

12. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. Под ред. академика РAMH ГГ. Сухих, академика РAMH Л.В. Ддамян. M., 2009.

13. Серов В.К, Бурлев ВА, Коноводова E.H. и соавт. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Учебное пособие. Под ред. академика РAMH ГГ. Сухих и проф. T.A. Протопоповой. M., 2009.

14. Ледина A3. Растительные препараты в лечении железодефицитных анемий (обзор литературы). Гинекология. 2004, 5: 222-227.

15. WHO: The world health report 2002 -Reducing Risks, Promoting Healthy Life.

16. Breymann C., Krafft A. Treatment of iron deficiency anemia in pregnancy and postpartum. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, 2012, Dec., 12 (3-4): 135-142.

17. Иванян А.Н., Никифорович И.И., Литвинов А.В. Современный взгляд на анемию у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога, 2009, 1: 17-20.

18. Геворкян М.А., Кузнецова Е.М. Анемия беременных: патогенез и принципы терапии. РМЖ, 2011, 20.

19. Breymann C, Honegger C, Holzgreve W, Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum. Arch Gynecol Obstet, 2010, Nov., 282(5): 577-580.

20. Чушков Ю.В. Современные возможности терапии железодефицитной анемии у беременных. Фарматека, 2011, 13.

21. Peña-Rosas JP, De-Regil LM. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, 2012.

22. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефи-цитная анемия: лечение и диагностика. Методические рекомендации. М.: Медпрактика-М, 2005.

23. Bodnar LM, Siega-Riz AM, Cogswell ME. High Prepregnancy BMI Increases the Risk of Postpartu Anemia. Obesity Research, 2004, J., 12(6): 941-948.

24. Резанова Н.В., Гудинова Ж.В, Боровский И.В. Региональные аспекты формирования заболеваемости анемиями детского населения России. Сибирский медицинский журнал, 2008, 4: 67-70.

25. Баранов А.А. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Анемия беременных.

Анемия беременных – анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно начиная во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения (М.М Шехтман, 2011) [1].

Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе:
ДЖ – дефицит железа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитное состояние
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПН – плацентарная недостаточность
ЦП – цветовой показатель

Дата разработки протокола: 2013г.

Категория пациентов*: женщины репродуктивного возраста во время беременности, родов и послеродового периода.

Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, врач-гематолог, врач акушер-гинеколог, хирург.

Клиническая классификация
Различают анемии, развивающиеся во время беременности (вследствие дефицита железа, белка, фолиевой кислоты) существовавшие до ее наступления. Последние могут быть как приобретѐнными, так и врождѐнными (например, серповидно-клеточная).

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:

Чаще всего в клинической практике у беременных встречается железодефицитная анемия (ЖДА).

Клиническая классификация анемии у беременных:
1. Патогенетический вариант:

Диагностические критерии [6, 7, 8, 9]***

1) Жалобы и анамнез:

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (12 параметров)
2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)
3. Общий анализ мочи
4. С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям.
2. Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям
3. Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям,
4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.
5. После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)

Читайте также:  Код мкб в12 дефицитная анемия

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа.
Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза


Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Тактика лечения***:
немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение включает в себя диету, богатую железом и белком. Но достичь нормализации уровня Hb с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (из мяса — 20%, из растительных продуктов — 0,2%). Рекомендуют использовать лечебное питание для восполнения дефицита белка: специальные продукты лечебного питания, содержащие железо.

медикаментозное лечение ***
в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.

При медикаментозном лечении и профилактике ЖДА во время беременности необходимо руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: все беременные с самого начала беременности (но не позднее 3-го месяца) и далее в течение 3 мес лактации должны получать 50-60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ЖДА. При выявлении у беременной ЖДА суточная доза увеличивается в 2 раза.
Суточная доза для профилактики анемии и лечения лѐгкой формы заболевания составляет 60–100 мг железа, а для лечения выраженной анемии — 100–120 мг железа (для железа сульфата).
Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание. Для железа (III) гидроксид полимальтозата дозы могут быть выше, примерно в 1,5 раза по отношению к последним, т.к. препарат неионный, переносится существенно лучше солей железа, при этом всасывается только то количество железа, которое необходимо организму и только активным путем.
Экспертами ВОЗ рекомендован также ежедневный прием фолиевой кислоты. Препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой в дозе 400 мкг [10, 11, 12, 13].
Лечение должно быть длительным. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъѐм ретикулоцитов отмечают на 8–12-й день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед лечения.

Все препараты железа разделяют на две группы:
1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного.
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом, железо (III)-гидроксид сахарозным комплексом.


Тяжелая степень тяжести: Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железа III гидроксид-полимальтозный комплекс) по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 месяца.
При беременности препарат следует принимать в течении всего периода беременности и в течение, как минимум, 3 месяцев лактации.
Конечно же, на продолжительность терапии оказывает влияние уровень гемоглобина на фоне ферротерапии, а также положительная клиническая картина!

Показания к парентеральному введению препаратов железа:
• Непереносимость препаратов железа для приѐма внутрь;
• Нарушение всасывания железа (энтериты, синдром мальабсорбции, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот–II с включением 12-перстной кишки);
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения;
• Тяжелая анемия и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа, например подготовка к оперативному вмешательству (отказ от гемокомпонентной терапии) [14].
Для парентерального введения используют препараты трѐхвалентного железа. Курсовую дозу препаратов железа для парентерального введения рассчитывают по формуле: А = 0,066 М (100 — 6 Нb), где А — курсовая доза, мг; М — масса тела больного, кг; Нb — содержание Нb в крови, г/л.

При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности.

Схема лечения ЖДА, осложняющей беременность, роды и послеродовый период:

6. В послеродовом периоде в случае кровотечения и падении уровня гемоглобина менее 70 г/л, выраженном циркуляторно-гипоксическом синдроме заместительная терапия компонентами крови как было указано выше.
Профилактика анемии:
1. прием препаратов — железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс или сульфата железа двухвалентного в дозе 60 мг в день, в случае латентного дефицита железа, многоплодной беременности, отягощенном в плане анемии анамнезе;
2. прием фолиевой кислоты в дозе 400-500 мг ежедневно в случае выявленного дефицита фолиевой кислоты, предшествующей фолиеводефицитной анемии.

другие виды лечения — нет

хирургическое вмешательство
Показаниями к хирургическому лечению являются продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Положительная динамика гематологических показателей через 2 недели (возможно полная нормализация показателей через 6-8 недель в зависимости от тяжести анемии), улучшение самочувствия, повышение физической активности. Контроль ОАК 1 раз в 2 недели.

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид полимальтозат (Ferric (III) hydroxide polymaltosate)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Iron (III) hydroxide sucrose complex)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Железа глюконат (Ferrous gluconate)
Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)
Железа сульфат (Ferric sulfate)
Железа фумарат (Ferrous fumarate)
Марганца глюконат (Manganese gluconate)
Меди глюконат (Cuprum gluconate)
Препараты железа (II) для перорального приема (Formulations iron (II) oral)
Препараты железа (III) (Formulations iron (III))
Серин (Serine)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная)

Тип госпитализации – плановый.
Показания:

Профилактические мероприятия

Профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин [2, 3, 11].
Все беременные женщины при сроке беременности 8 недель распределяются на следующие группы:

О (нулевая) — беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначается профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг (по элементарному железу) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки идет интенсивное накопление железа плодом. Лучшим препаратом для профилактики следует считать солевые препараты железа по 1 таблетке 3-4 раза в день (такая доза препарата обеспечит прием 30-40 мг железа).

1-я группа — беременные с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами:
• обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;
• патология желудочно-кишечного тракта, при которой возможны кровопотери или нарушение всасывания железа (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический энтерит и др.);
• многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);
• недостаточное поступление железа с пищей;
• наличие инфекционно-воспалительных очагов;
• ранний токсикоз беременных с частой рвотой.
Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели и проводится до 15-й недели (назначается 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели.

2-я группа — женщины, у которых анемия возникла во время беременности, чаще анемия развивается после 20-й недели. Необходимо тщательное обследование беременной (для исключения кровотечения различной этиологии), а затем следует проводить лечение железодефицитной анемии так, как это изложено выше, с использованием лечебных доз препаратов. Лечение надо проводить обязательно, поскольку анемия будущей матери приводит к анемии плода.

Лечение железосодержащими препаратами полезно сочетать с приемом антиоксидантов (витамина Е, витамина С), комплекса поливитаминов, препаратов кальция.

Профилактика осложнений гестации
Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной.
• По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки) [10, 11]. Необходимо перед ферротерапией исследование уровня сывороточного железа и ферритина, чтобы избежать перегрузки железом.
• Беременным с уровнем Hb ≤115 г/л приём препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учѐт.
• Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17–18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:
• проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
• с обильными и длительными менструациями до беременности;
• при коротком интергенетическом интервале;
• при многоплодной беременности;
• при длительной лактации.

Дальнейшее ведение
При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной.
Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии.
При анемии тяжёлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углублённое гематологическое и общеклиническое обследование беременной.

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы (должны быть ссылки в тексте на указанную вами литературу) 1. М.М Шехтман. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М. «Триада», 2011. 2. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Рациональная терапия и современные принципы диагностики железодефицитных состояний в акушерско-гинекологической практике. Фарматека. 2009; 1; 32-39. 3. Серов В.Н., Орджоникидзе Н.В. Анемия — акушерские и перинатальные аспекты. М.: ООО «Волга-Медиа», РМЖ. 2004; 12: 1 (201): 12-15. 4. Strai S.K.S., Bomford A., McArdle H.I. Iron transport across cell membranes: molecular understanding of duodenal and placental iron uptake. Best Practice & Research Clin Hem. 2002; 5: 2: 243-259. 5. Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманова И.Г., Ильясова Н.А. Возмещение дефицита железа у беременных с бактериально-вирусной инфекцией. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006; 3: 11-14. 6. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение ЖДА. М.: 1999. 7. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий. М.: 2001; 84. 8. Ковалева Л. Железодефицитная анемия. М.: Врач. 2002; 12:4-9. 9. Kemna E.H., Tjalsma H., Willems H. et al. Hepcidin: from discovery to differential diagnosis. Haematologica. 2008; 93: 90-97. 10. ВОЗ. Официальный ежегодный отчет. Женева, 2002. 11. Iron deficiency anemia assessment, prevention and control. A guide for programmer managers — Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). 12. Шеффер Р.М., Гаше К., Хух Р., Краффт А. Железное письмо: рекомендации по лечению железодефицитной анемии. Гематология и трансфузиология 2004; 49 (4): 40-48. 13. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E. Daily oral iron supplementation during pregnancy (Review). The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library.- 2012, Issue 12. 14. Okonko D.O., Grzeslo A., Witkowski T. et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 15;51(2):103-12 15. S. Pavord, B. Myers, S. Robinson et al. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy (British Committee for Standards in Haematology).- July 2011: 33.

Код(ы) МКБ-10: О99.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
А.М. Раисова – зав. отд. терапии, к.м.н. (РГП на ПХВ НИИ кардиологии и внутренних болезней)
О.Р. Хан – ассистент кафедры терапии постдипломного образования, врач-гематолог (гематолог, высшая квалификационная категория, РГП на ПХВ НИИ кардиологии и внутренних болезней)

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
главный гематолог МЗ РК PhD Пивоварова И.А., Ващенко Н.В. – терапевт, к.м.н. (Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии), Каргабаева Ж.А. – акушер-гинеколог, к.м.н. (Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии)

Указание условий пересмотра протокола: каждые 5 лет, зависит от появления инновационных методов диагностики и лечения.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: